На территории Российской Федерации начиная с 1 января 2018 года действуют изменения, предусматривающие внедрение телемедицины в сфере охраны здоровья. Они не отменяют право и необходимость граждан на очные консультации, но позволяют повысить доступность и оперативность медпомощи и разгрузить поликлиники от очередей за счет применения телемедицинских технологий.

Понятие «телемедицина» подразумевает комплекс любых услуг в сфере здравоохранения, основанных на использовании цифровых и коммуникационных технологий для дистанционных консультаций либо оказания медпомощи.

В России давно существует возможность электронной записи к врачу, а также действуют онлайн-сервисы с врачебными консультациями специалистов, но до 2018 года их деятельность считалась «информационной», и они не имели законодательного права выбирать тактику лечения, выписывать рецепты и т. д. Но в июле 2017 года были утверждены изменения к Федеральному закону «Об основах охраны здоровья граждан», которые вводят понятие телемедицинских технологий и их использование в стране на законных основаниях.

На заметку! По данным исследования Аналитического центра НАФИ к пользованию телемедициной готовы 61% жителей России. При этом среди самых востребованных услуг отмечаются оформление справок (44%), возможность экстренных консультаций (39%), выдача рецептов (38%) и проведение плановых консультаций (22%).

• Регулирование телекоммуникационных контактов между пациентами, врачами и учреждениями сферы здравоохранения с выполнением требований конфиденциальности личной информации и врачебной тайны.
• Формирование коммуникационной сети посредством внедрения Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ). Над разработкой последней в Минздраве работают уже более 5 лет, чтобы в результате она связала в единую сеть все региональные подразделения поликлиник и больниц с федеральными профильными центрами для возможности получения консультаций 24 часа в сутки и 7 дней в неделю.
• Переход на электронную форму медицинского документооборота, в т. ч. выдачу рецептов в электронной форме, и развитие телемедицинских сервисов для взаимодействия врачей, которые будут вводиться с 2019 года.

Но в данный момент отсутствуют подзаконные акты, которые должны регулировать исполнение закона о телемедицине. Пока Министерством Здравоохранения разработан и выдвинут на общественное обсуждение Проект приказа «О порядке оказания медпомощи с применением телемедицинских технологий», в котором отражены правила заполнения электронной документации, идентификации и аутентификации пациентов и медработников и т. д.

Новые возможности для врачей и пациентов

Согласно ст. 36.2 врачи могут проводить удаленные консультации для пациентов/их законных представителей, чтобы:

• рекомендовать профилактические меры;
• собирать и анализировать жалобы пациентов;
• вести наблюдения за состоянием здоровья;
• оценивать эффективность или корректировать назначенное лечение;
• определять необходимость очной консультации.

Важно! Устанавливать диагноз и назначать первичные рекомендации по лечению допускается исключительно на очной консультации.

Таким образом, пациенты после первичного очного приема могут не приходить на повторные приемы, а врачи будут с помощью удаленных консультаций контролировать эффективность лечения и корректировать назначения, что прежде всего актуально для граждан с хроническими заболеваниями.

Для возможности дистанционной работы необходимо будет пройти специальную регистрацию:

• медучреждениям – в Федеральном реестре медицинских организаций ЕГИСЗ;
• врачам – в Федеральном регистре медицинских работников ЕГИСЗ.

Принятые изменения по использованию телемедицинских технологий открывают для пациентов и врачей еще ряд возможностей:

• Врачи могут получать, а пациенты/их законные представители давать информированное добровольное согласие/отказ на проведение оперативного вмешательства (ст. 20 ч.7).
• Пациенты либо их законные представители могут отправлять в медучреждения запросы для получения в электронном виде медицинских документов или их копий (справок, результатов обследований, выписок из истории болезни и др.) (ст. 22 ч.5).
• Врачи получают возможность выдавать, а пациенты – получать рецепты на лекарственные препараты в электронной форме (ст. 78).

Важно! Новый порядок оформления электронных рецептов касается также препаратов с наркотическим и сильнодействующим психотропным действием, но он будет работать только с 1 января 2019 г.

• Врачи могут удаленно организовать консилиумы с коллегами, используя для этого результаты исследований и другие документы, полученные по электронной почте (ст. 2 п. 22).

Несмотря на то, что закон о телемедицине вступил в законную силу с 1 января 2018 года, еще рано говорить о полноценном функционировании всех нововведений. Для столь серьезного реформирования отрасли здравоохранения необходимо время, прежде всего на налаживание связей между больницами, отдельными специалистами и пациентами. В связи с этим в течение 2018 года Министерству Здравоохранения еще предстоит проделать немалый объем работы, чтобы отрегулировать работу телемедицинских систем и сделать их услуги доступными и круглосуточными для каждого жителя России.

Видео о проекте телемедицина для россиян:

Статья 1

Внести в статью 26 Федерального закона от 8 января 1998 года N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 2, ст. 219; 2003, N 27, ст. 2700; 2011, N 49, ст. 7019; 2013, N 48, ст. 6165; 2016, N 27, ст. 4238) следующие изменения:

1) пункт 1 изложить в следующей редакции:

"1. Рецепты, содержащие назначение наркотических средств или психотропных веществ, оформляются на специальных бланках на бумажном носителе и (или) формируются с согласия пациента или его законного представителя в форме электронных документов, подписанных с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи лечащего врача или фельдшера, акушерки, на которых возложены функции лечащего врача, и соответствующей медицинской организации.";

2) пункт 2 после слов "правила оформления" дополнить словами ", в том числе в форме электронных документов,".

Статья 2

Внести в Федеральный закон от 12 апреля 2010 года N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 16, ст. 1815; 2011, N 50, ст. 7351; 2012, N 26, ст. 3446; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 52, ст. 7540; 2015, N 29, ст. 4367) следующие изменения:

1) пункт 53 статьи 4 изложить в следующей редакции:

"53) рецепт на лекарственный препарат - медицинский документ установленной формы, содержащий назначение лекарственного препарата для медицинского применения, выданный медицинским работником в целях отпуска лекарственного препарата или его изготовления и отпуска на бумажном носителе или с согласия пациента или его законного представителя в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника, либо документ установленной формы, содержащий назначение лекарственного препарата для ветеринарного применения, выданный ветеринарным работником в целях отпуска лекарственного препарата или его изготовления и отпуска на бумажном носителе;";

2) статью 6 дополнить пунктом 4 следующего содержания:

"4) принятие решения об использовании на территории субъекта Российской Федерации наряду с рецептами на лекарственные препараты, оформленными на бумажном носителе, рецептов на лекарственные препараты, сформированных в форме электронных документов.".

Статья 3

Внести в Федеральный закон от 21 ноября 2011 года N 323-Ф3 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3446; 2013, N 27, ст. 3477; N 39, ст. 4883; N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 43, ст. 5798; N 49, ст. 6927, 6928; 2015, N 1, ст. 85; N 10, ст. 1425; N 27, ст. 3951; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9, 28; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488; N 27, ст. 4219; 2017, N 18, ст. 2663) следующие изменения:

1) статью 2 дополнить пунктом 22 следующего содержания:

"22) телемедицинские технологии - информационные технологии, обеспечивающие дистанционное взаимодействие медицинских работников между собой, с пациентами и (или) их законными представителями, идентификацию и аутентификацию указанных лиц, документирование совершаемых ими действий при проведении консилиумов, консультаций, дистанционного медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента.";

2) статью 10 дополнить пунктом 10 следующего содержания:

"10) применением телемедицинских технологий.";

3) в части 2 статьи 14:

а) в пункте 11 слова "электронном виде" заменить словами "форме электронных документов, порядков их ведения";

б) в пункте 16 слова "и выписывания" исключить;

4) часть 7 статьи 20 изложить в следующей редакции:

"7. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства содержится в медицинской документации гражданина и оформляется в виде документа на бумажном носителе, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником, либо формируется в форме электронного документа, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения единой системы идентификации и аутентификации, а также медицинским работником с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства одного из родителей или иного законного представителя лица, указанного в части 2 настоящей статьи, может быть сформировано в форме электронного документа при наличии в медицинской документации пациента сведений о его законном представителе.";

5) часть 5 статьи 22 изложить в следующей редакции:

"5. Пациент либо его законный представитель имеет право по запросу, направленному в том числе в электронной форме, получать отражающие состояние здоровья пациента медицинские документы (их копии) и выписки из них, в том числе в форме электронных документов. Порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.";

6) часть 8 статьи 34 изложить в следующей редакции:

"8. Организация оказания высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.";

7) дополнить статьей 36 2 следующего содержания:

"Статья 36 2 . Особенности медицинской помощи, оказываемой с применением телемедицинских технологий

1. Медицинская помощь с применением телемедицинских технологий организуется и оказывается в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, а также в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи.

2. Консультации пациента или его законного представителя медицинским работником с применением телемедицинских технологий осуществляются в целях:

1) профилактики, сбора, анализа жалоб пациента и данных анамнеза, оценки эффективности лечебно-диагностических мероприятий, медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента;

2) принятия решения о необходимости проведения очного приема (осмотра, консультации).

3. При проведении консультаций с применением телемедицинских технологий лечащим врачом может осуществляться коррекция ранее назначенного лечения при условии установления им диагноза и назначения лечения на очном приеме (осмотре, консультации).

4. Дистанционное наблюдение за состоянием здоровья пациента назначается лечащим врачом после очного приема (осмотра, консультаций). Дистанционное наблюдение осуществляется на основании данных о пациенте, зарегистрированных с применением медицинских изделий, предназначенных для мониторинга состояния организма человека, и (или) на основании данных, внесенных в единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения, или государственную информационную систему в сфере здравоохранения субъекта Российской Федерации, или медицинскую информационную систему, или информационные системы, указанные в части 5 статьи 91 настоящего Федерального закона.

5. Применение телемедицинских технологий при оказании медицинской помощи осуществляется с соблюдением требований, установленных законодательством Российской Федерации в области персональных данных, и соблюдением врачебной тайны.

6. В целях идентификации и аутентификации участников дистанционного взаимодействия при оказании медицинской помощи с применением телемедицинских технологий используется единая система идентификации и аутентификации.

7. Документирование информации об оказании медицинской помощи пациенту с применением телемедицинских технологий, включая внесение сведений в его медицинскую документацию, осуществляется с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника.";

8) абзац первый части 4 статьи 37 после слов "Стандарт медицинской помощи разрабатывается" дополнить словами "в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти,";

9) пункт 4 части 2 статьи 73 изложить в следующей редакции:

"4) назначать лекарственные препараты в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;";

10) в пункте 6 части 1 статьи 74 слово "выписывать" заменить словами "выдавать рецепты на";

11) в статье 78:

а) пункт 3 изложить в следующей редакции:

"3) выдавать медицинские заключения, справки, рецепты на лекарственные препараты и медицинские изделия на бумажном носителе и (или) с согласия пациента или его законного представителя в форме электронных документов с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;";

б) пункт 5 изложить в следующей редакции:

"5) создавать медицинские информационные системы, содержащие данные о пациентах, об оказываемой им медицинской помощи, о медицинской деятельности медицинских организаций с соблюдением требований, установленных законодательством Российской Федерации в области персональных данных, и соблюдением врачебной тайны.";

12) статью 91 изложить в следующей редакции:

"Статья 91. Информационное обеспечение в сфере здравоохранения

1. Информационное обеспечение в сфере здравоохранения осуществляется посредством создания, развития и эксплуатации федеральных государственных информационных систем в сфере здравоохранения, информационных систем в сфере здравоохранения Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования, государственных информационных систем в сфере здравоохранения субъектов Российской Федерации, медицинских информационных систем медицинских организаций, информационных систем фармацевтических организаций (далее - информационные системы в сфере здравоохранения).

2. В информационных системах в сфере здравоохранения осуществляются сбор, хранение, обработка и предоставление информации об органах, организациях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения и об осуществлении медицинской и иной деятельности в сфере охраны здоровья. Обработка персональных данных в информационных системах в сфере здравоохранения осуществляется с соблюдением требований, установленных законодательством Российской Федерации в области персональных данных, и соблюдением врачебной тайны.

3. Операторами информационных систем в сфере здравоохранения являются уполномоченный федеральный орган исполнительной власти, иные федеральные органы исполнительной власти в сфере охраны здоровья и их территориальные органы, органы исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченные высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации на создание, развитие и эксплуатацию государственной информационной системы в сфере здравоохранения субъекта Российской Федерации (далее - уполномоченные органы исполнительной власти субъекта Российской Федерации), организации, назначенные указанными органами, органы управления Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования в части, касающейся персонифицированного учета в системе обязательного медицинского страхования, медицинские организации и фармацевтические организации.

4. Требования к государственным информационным системам в сфере здравоохранения субъектов Российской Федерации, медицинским информационным системам медицинских организаций и информационным системам фармацевтических организаций устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

5. Иные информационные системы, предназначенные для сбора, хранения, обработки и предоставления информации, касающейся деятельности медицинских организаций и предоставляемых ими услуг (далее - иные информационные системы), могут взаимодействовать с информационными системами в сфере здравоохранения и медицинскими организациями в порядке, на условиях и в соответствии с требованиями, установленными Правительством Российской Федерации.

6. Иные информационные системы подключаются к единой государственной системе в сфере здравоохранения уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и к единой системе идентификации и аутентификации федеральным исполнительным органом государственной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере информационных технологий.";

13) дополнить статьей 91 1 следующего содержания:

"Статья 91 1 . Единая государственная информационная система в сфере здравоохранения

1. В целях обеспечения доступа граждан к услугам в сфере здравоохранения в электронной форме, а также взаимодействия информационных систем в сфере здравоохранения уполномоченным федеральным органом исполнительной власти создается, развивается и эксплуатируется единая государственная информационная система в сфере здравоохранения (далее - единая система).

2. Положение о единой системе, в том числе порядок доступа к информации, содержащейся в ней, порядок и сроки представления информации в единую систему, порядок обмена информацией с использованием единой системы, утверждается Правительством Российской Федерации.

3. Единая система включает в себя:

1) сведения, содержащиеся в федеральных информационных системах в сфере здравоохранения, федеральных базах данных и федеральных регистрах в сфере здравоохранения, ведение которых осуществляется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти с использованием единой системы;

2) сведения о медицинских организациях, за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, в которых федеральными законами предусмотрена военная служба или приравненная к ней служба;

3) указанные в статье 93 настоящего Федерального закона сведения о лицах, которые участвуют в осуществлении медицинской деятельности;

4) указанные в статье 94 настоящего Федерального закона и обезличенные в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере средств массовой информации, сведения о лицах, которым оказывается медицинская помощь, а также о лицах, в отношении которых проводятся медицинские экспертизы, медицинские осмотры и медицинские освидетельствования;

5) сведения о медицинской документации, по составу которых невозможно определить состояние здоровья гражданина, и сведения о медицинской организации, в которой медицинская документация создана и хранится;

6) сведения статистического наблюдения в сфере здравоохранения, а также сводную аналитическую информацию по вопросам осуществления медицинской деятельности и оказания медицинской помощи;

7) сведения об организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи;

8) сведения, необходимые для осуществления мониторинга и контроля в сфере закупок лекарственных препаратов для обеспечения государственных и муниципальных нужд;

9) сведения об организации обеспечения граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, медицинскими изделиями (изделиями медицинского назначения) и специализированными продуктами лечебного питания в соответствии со статьей 6 2 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", пунктами 19 и 20 части 1 статьи 14, статьей 44 и пунктом 5 части 2 статьи 81 настоящего Федерального закона;

10) классификаторы, справочники и иную нормативно-справочную информацию в сфере здравоохранения, перечень, порядок ведения и использования которой определяются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

4. Единая система обеспечивает ведение федеральных регистров, предусмотренных частью 2 1 статьи 43, частями 4, 8 статьи 44 настоящего Федерального закона, статьей 24 1 Закона Российской Федерации от 15 мая 1991 года N 1244-I "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".

5. Единая система обеспечивает возможность предоставления гражданам услуг в сфере здравоохранения в электронной форме посредством единого портала государственных и муниципальных услуг, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации.

6. Поставщиками информации в единую систему являются:

1) уполномоченный федеральный орган исполнительной власти;

2) федеральные органы исполнительной власти в сфере охраны здоровья и иные федеральные органы исполнительной власти в соответствии с полномочиями, установленными законодательством Российской Федерации;

3) Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации;

4) уполномоченные органы исполнительной власти субъекта Российской Федерации;

5) органы местного самоуправления, осуществляющие полномочия в сфере охраны здоровья;

6) медицинские организации и фармацевтические организации;

7) организации, являющиеся операторами иных информационных систем, указанных в части 5 статьи 91 настоящего Федерального закона.

7. Пользователями информации, содержащейся в единой системе, являются органы и организации, указанные в части 6 настоящей статьи, а также граждане.

8. Доступ к информации, содержащейся в единой системе, предоставляется поставщикам информации в единую систему, а также органам и организациям, являющимся пользователями единой системы, в соответствии с их компетенцией, установленной федеральными законами и принятыми в соответствии с ними нормативными правовыми актами Президента Российской Федерации и Правительства Российской Федерации.";

14) в статье 92:

а) часть 1 изложить в следующей редакции:

"1. При осуществлении медицинской деятельности ведется учет персональных данных лиц, участвующих в осуществлении медицинской деятельности, лиц, которым оказывается медицинская помощь, а также лиц, в отношении которых проводятся медицинские экспертизы, медицинские осмотры и медицинские освидетельствования (далее - персонифицированный учет).";

б) в части 2 слова "операторы информационных систем, указанные в части 2 статьи 91" заменить словами "операторы информационных систем в сфере здравоохранения, указанные в части 3 статьи 91";

в) часть 4 изложить в следующей редакции:

"4. При ведении персонифицированного учета должны обеспечиваться конфиденциальность персональных данных лиц, которые участвуют в осуществлении медицинской деятельности, лиц, которым оказывается медицинская помощь, а также лиц, в отношении которых проводятся медицинские экспертизы, медицинские осмотры и медицинские освидетельствования, и безопасность указанных персональных данных с соблюдением требований, установленных законодательством Российской Федерации в области персональных данных.";

15) в статье 93:

а) в наименовании слова "в оказании медицинских услуг" заменить словами "в осуществлении медицинской деятельности";

б) в абзаце первом слова "в оказании медицинских услуг" заменить словами "в осуществлении медицинской деятельности";

в) пункт 11 изложить в следующей редакции:

"11) сведения об образовании, в том числе данные об организациях, осуществляющих образовательную деятельность по реализации профессиональных образовательных программ медицинского образования, о документах об образовании и (или) о квалификации, о договоре о целевом обучении, а также данные о сертификате специалиста или аккредитации специалиста;";

г) в пункте 12 слова "оказывающей медицинские услуги" заменить словами "осуществляющей медицинскую деятельность";

д) в пункте 13 слова "оказывающей медицинские услуги" заменить словами "осуществляющей медицинскую деятельность";

е) дополнить пунктом 14 следующего содержания:

"14) сведения о членстве в медицинских профессиональных некоммерческих организациях, указанных в статье 76 настоящего Федерального закона (при наличии).";

16) в статье 94:

а) наименование изложить в следующей редакции:

"Статья 94. Сведения о лицах, которым оказывается медицинская помощь, а также о лицах, в отношении которых проводятся медицинские экспертизы, медицинские осмотры и медицинские освидетельствования";

б) в абзаце первом слова "оказываются медицинские услуги" заменить словами "оказывается медицинская помощь, а также о лицах, в отношении которых проводятся медицинские экспертизы, медицинские осмотры и медицинские освидетельствования";

в) в пункте 14 слова "оказавшей медицинские услуги" заменить словами "осуществляющей медицинскую деятельность";

г) пункт 18 изложить в следующей редакции:

"18) объем оказанной медицинской помощи, включая сведения об оказанных медицинских услугах;";

д) пункт 21 изложить в следующей редакции:

"21) сведения о проведенных медицинских экспертизах, медицинских осмотрах и медицинских освидетельствованиях и их результаты;";

е) в пункте 23 слова "медицинскую услугу" заменить словами "медицинскую помощь, проводивших медицинские экспертизы, медицинские осмотры и медицинские освидетельствования".

Статья 4

2. Положения статьи 26 Федерального закона от 8 января 1998 года N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" (в редакции настоящего Федерального закона), статей 4 и 6 Федерального закона от 12 апреля 2010 года N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств" (в редакции настоящего Федерального закона), пункта 3 статьи 78 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (в редакции настоящего Федерального закона) в части, касающейся формирования и выдачи рецептов на лекарственные препараты, содержащие назначение наркотических средств или психотропных веществ, в форме электронных документов, применяются с 1 января 2019 года.

3. Положения частей 3 и 6 статьи 91 1 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (в редакции настоящего Федерального закона) не применяются до 1 января 2019 года в части, касающейся предоставления информации в единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения, в отношении медицинских организаций частной системы здравоохранения, если такие медицинские организации ранее не приняли решения о предоставлении информации в указанную систему.

Президент Российской Федерации

В. Путин

Москва, Кремль

С 01.01.2018 г. вступил в действие Федеральный закон о телемедицине от 29.07.2017 №242-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере здравоохранения». Проще говоря, случилось то, о чем говорили несколько лет: законодатель попытался урегулировать правовые аспекты дистанционного оказания медицинской помощи в рамках дистанционного наблюдения за пациентом и его дистанционного консультирования. Что теперь изменилось – разбираемся.

На основании изменившихся норм Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Минздравом был издан Приказ №965н от 30.11.2017 г. «Об утверждения порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий», регламентирующий порядок оказания «телемедицинской помощи».

Указанный Порядок предполагает проведение дистанционных консультаций и дистанционное наблюдение за пациентом.

Что принципиально новое ввел в процесс оказания помощи закон о телемедицине

Согласно закону о телемедицине, теперь возможно проведение дистанционной консультации (консилиума) при возникновении такой необходимости. Раньше такого не было? Безусловно, было. Однако, если раньше врач звонил (или связывался иным способом) своему коллеге, получал консультацию, а затем писал в истории болезни «случай консультирован по телефону с…», то теперь в этом нет необходимости. Да и консультант, в случае чего, от своих слов отказаться не сможет. Безусловно, это удобно – задать вопрос специалисту из другого региона, головного учреждения или научного центра и получить на него официальный ответ.

Для того, чтобы принять участие в консилиуме посредствам телемедицины учреждению, в соответствии с законом о телемедицине, специальной лицензии не потребуется. Медицинская организация может проводить такие консультации по видам помощи, на которых у организации имеется действующая лицензия. Клиника должна иметь соответствующим образом оборудованное помещение для осуществления таких консультаций.

Однако не все так просто. Основным условием является регистрация организации в Федеральном реестре медицинских организаций Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения – ЕГИСЗ. Следует также отметить, что консультации могут осуществлять (и запрашивать, соответственно) только работники, внесенные в Федеральный регистр медицинских работников.

Остается надеяться, что Минздрав рассмотрит это обращение и разъяснит спорные моменты Порядка.

Последние годы мировой рынок телемедицины (telehealth) демонстрирует уверенную динамику роста. Согласно данным Zion Market Research , глобальный объем рынка телемедицинских услуг к 2022 году составит $12,1 млрд, сохраняя с 2017 по 2022 год 30%-ные темпы прироста ежегодно. Российский рынок не в пример скромнее и, по мнению Дениса Юдчица, генерального директора компании «Мобильные медицинские технологии» (ММТ), его потенциальный объем может составлять 18 млрд рублей в год. Более того, при всех разговорах о ней телемедицина - явление все еще экзотическое и не до конца понятное большинству потенциальных клиентов.

При этом отличительная особенность телемедицины - это широкий набор всевозможных инструментов для установления связи с пациентом. Медицинские специалисты могут оказывать консультации на расстоянии при помощи средств видео- и аудиосвязи, компьютерных технологий (включая общение в чатах). Даже когда у человека повышается пульс и на это указывает вибрация Apple Watch, это тоже является телемедициной, если данные параллельно передаются врачу.

Будущее телемедицины в России призван определить Закон № 242-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты РФ по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья», вступивший в силу с 1 января 2018 года. Основная цель - систематизация и установление правил, которые необходимо соблюдать на рынке телемедицины. Однако от закона уже сейчас прослеживается двойственный эффект: с одной стороны, он наверняка добавит доверия и интереса к отрасли со стороны широкой публики, а с другой - неизбежно вызовет массу сложностей у частного сегмента рынка и укрепит роль государства.

Зачем понадобился закон

Следует отметить, что закон вовсе не создал телемедицину в России, он всего лишь сделал попытку урегулировать уже существующий рынок. Феномен телемедицины известен в России еще с конца XIX века, когда изобретение телеграфа и телефона позволило врачам консультировать пациентов на расстоянии. Телеграфная станция стояла дома у одного из основателей современной медицины, Николая Васильевича Склифосовского, который активно ей пользовался, поддерживая связь с пациентами. На протяжении более 100 лет теле- и радиотехнологии служили интересам медицины, например, в 1957 году в СCСР для серийного производства была разработана цветная телевизионная хирургическая установка. В 1970–1980-х годах активно внедрялась теле-ЭКГ.

С переходом к рыночной экономике телемедицина в России из вспомогательной отрасли начала превращаться в самостоятельный рынок системы частного здравоохранения. Сегодня рынок телемедицины включает сервисы, позволяющие не только записаться на прием к врачу, но и получить полноценную консультацию дистанционно. Появляются различные мобильные устройства для дистанционного наблюдения за состоянием здоровья пациента, например, электронный браслет Embrace для эпилептиков, электрокардиограф «Кардиометр-МТ», неинвазивный глюкометр и прочее.

Телемедицинские услуги мало чем отличаются от обычных, за исключением того, что консультирование оказывается на расстоянии. Подобное позволяет не только сократить сроки реагирование после получения обращения больного, но и существенно расшить общий охват пациентов, а также начать работать с теми, кто по тем или иным причинам не может позволить общение с врачом. К примеру, коммуникации в тех же чатах особенно актуальны в условиях российской социальной стигматизации, когда многим людям необходимо сохранить полную анонимность при обращении за помощью к урологу или гинекологу. Кроме того, согласно данным российского телемедицинского сервиса «Педиатр 24/7», до 80% обращений к врачу может быть решено без визита в клинику.

Естественно, телемедицинская помощь не может заменить обычную медицинскую помощь и очный прием в полной мере. Она не сократит количество пациентов хосписов, лиц, больных диабетом или ВИЧ, но во многих аспектах может улучшить качество их лечения, позволяя сократить подчас ненужное посещение медицинской организации. Если врач может дистанционно расшифровать анализы пациента, зачем последнему приезжать в медицинскую организацию? Если врач может наблюдать за состоянием здоровья пациента дистанционно, зачем пациенту дневной стационар?

Телемедицина также особенно популярна на фоне недостаточного финансирования медицинских услуг. К примеру, с ее помощью медицинская помощь врачей-специалистов станет доступной в том числе в сельской местности и отдаленных районах, где единственный врач - фельдшер. В условиях хронического дефицита в регионах качественной медицинской помощи до 40% пациентов не имеют физического доступа к нужным специалистам. К примеру, в США, где телемедицина начала развиваться раньше, чем в России, ей изначально отводилась именно роль в помощи пациентам в удаленных районах и сельской местности. Занимательно выглядит и статистика по росту компаний из сектора телемедицины. К примеру, американская компания Teladoc насчитывает порядка 21 млн подписчиков, более 3100 сертифицированных специалистов, и ее выручка и EBITDA по итогам 2017 года составили $231 млн и $70 млн соответственно.

Поскольку перспективы у рынка есть, появилась и потребность в его регулировании, чтобы сделать правила игры одинаковыми для всех участников, а также добавить доверия к отрасли. Ответом на эту потребность и стал закон 242-ФЗ. Еще до того, как он вступил в силу, о выходе на рынок телемедицинских услуг заявили «Яндекс.Здоровье», «Мегафон», онлайн-площадка «Врачи онлайн».

Что не так с законом

Пожалуй, главная проблема нового закона заключается в том, что он устанавливает запрет на постановку диагноза дистанционно. Тем самым рынок рискует сузиться до набора незначительных сервисных услуг. При этом основное требование пациентов к телемедицине - возможность дистанционно получить диагноз и курс лечения. С другой стороны, в мировой практике до сих пор не существует согласия относительно возможности ставить диагноз при помощи телемедицины. Самым ярким примером может быть США. Пока в одних штатах разрешается ставить диагноз, в других эта идея вызывает бурные дискуссии.

По данным фонда «Общественное мнение» , более 63% россиян предпочитают лечиться самостоятельно. Эти люди, многие из которых не хотят или не могут себе позволить услуги обычных врачей, - потенциальные клиенты телемедицины. Но есть большая вероятность, что дистанционное заключение врача они будут воспринимать как диагноз и прямое руководство к действию. Стало быть, впереди шквал обращений и жалоб по вопросам, касающимся качества проведенной консультации.

Помимо защиты от потребительского экстремизма, у клиник будет еще одна головная боль - необходимость разъяснить регламенты и как-то структурировать отношения с телемедицинскими платформами.

Здесь тоже есть барьеры, выстроенные законодателем. Например, закон требует от врача по итогам телемедицинской консультации «скреплять» заключения с помощью усиленной квалифицированной электронной подписи. Она требует ежегодного обновления, но ее финансирование из федерального или регионального бюджетов не предполагается. Стало быть многим госклиникам придется изыскивать средства на приобретение таких подписей, что в условиях хронического недофинансирования медицины крайне сложно.

Частные клиники готовы к этому не лучше. Среди них гуляют порой панические настроения и непонимание того, как теперь выстраивать работу. Если телемедицина заработает на полную мощность, рынок платной медицины ожидает снижение цен за прием у врача. Пациенты станут обращаться к телемедицинским платформам, предлагающими более выгодные цены. В свою очередь, несетевые клиники будут вынуждены привлекать клиентов через телемедицинские платформы и нести финансовые потери, предлагая свои услуги по более низким ценам. В выигрыше окажутся сетевые клиники, бюджет которых позволяет создавать собственные онлайн-платформы.

Если телемедицина не сможет преодолеть эти барьеры, она, конечно, сохранится, но в формате консультаций «врач-врач», а единственным игроком, кто сможет нести все издержки, связанные с оказанием таких услуг населению, останется государство.

Правовая инструкция сайт расскажет об изменениях в законодательстве, благодаря которым ряд медицинских услуг будет предоставляться с использованием сети «Интернет».

Что такое телемедицина?

Информационные технологии сегодня уже проникли практически во сферы повседневной жизни и этот процесс продолжает развиваться семимильными шагами. В частности, в сфере медицинских услуг во многих регионах страны уже довольно давно существует возможность записаться к врачу через Интернет. А совсем недавно были внесены изменения в Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», в соответствии с которыми в этот закон было включено понятие «телемедицинские технологии». Это понятие охватывает такие информационные технологии, с помощью которых врачи не только могут дистанционно общаться между собой и с пациентами, но также и фиксировать консультации для пациентов, осуществлять медицинское наблюдение за ними и проводить врачебные совещания (консилиумы) (п. 22 ст. 2 Закона в новой редакции, принятой Госдумой в третьем чтении 25.07.2017).

Кроме того, в Закон была введена новая статья 36.2 об особенностях оказания медпомощи с помощью информационных технологий. Порядок организации и проведения консультаций и консилиумов с применением телемедицинских технологий будет разработан Минздравом на основе Порядков оказания медпомощи и стандартов медпомощи. Он будет содержать нормы, в соответствии с которыми должна вестись электронная документация об оказании помощи, проводиться идентификация и аутентификация врачей и пациентов, раскрывать ряд других организационных вопросов. Изменения в законе в целом вступают в силу с 1 января 2018 года, а отдельные положения - с 1 января 2019 года.

Какая медпомощь может быть оказана по интернету?

Телемедицина не отменяет необходимость очных встреч врачей с пациентами, но должна помочь разгрузить больницы от очередей. Некоторые действия в отношении пациентов врачи по-прежнему смогут выполнять только во время стандартного приема в больнице. В соответствии с принятыми изменениями в Закон «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», удаленная консультация пациента может проводиться в следующих целях:

• профилактика, сбор, анализ жалоб пациента и данных анамнеза;
• оценка эффективности назначенного лечения и медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента;
• принятие решения о необходимости проведения очного приема (осмотра, консультации).

При этом скорректировать ранее назначенное лечение врач сможет, только поставив диагноз и назначив лечение на очном приеме (осмотре, консультации). Дистанционное наблюдение за состоянием здоровья устанавливается также только после личной встречи пациента с врачом. Кроме того, чтобы наблюдаться и консультироваться посредством телемедицинских технологий, граждане смогут делать следующее:

• оформлять согласие на медицинское вмешательство или отказ от него в форме электронного документа (ч 7. ст. 20 Закона в новой редакции);
• направлять электронные запросы и получать электронные документы о состоянии здоровья и выписки из них (ч.5 ст. 22 Закона);
• получать медицинские заключения, справки, рецепты на лекарства и медицинские изделия в электронной форме (ст. 78 Закона).

Телемедицина – защита прав пациентов

Особенностей защиты прав пациентов и оснований для привлечения к ответственности врачей в связи с изменениями в Закон «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» не возникает. Согласно п. 9 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 N 17, при предоставлении гражданам медицинских услуг в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, защита их прав осуществляется согласно законодательству о защите прав потребителей. Поэтому если при оказании услуг с использованием телемедицинских технологий причинен вред жизни и здоровью вследствие рецептурных или иных недостатков товара (услуги), гражданин сможет возместить вред в полном объеме, как и в случае приема у врача в обычном порядке (ст. 14 Закона о защите прав потребителей), а также возместить моральный вред и т.д. (см. Письмо Роспотребнадзора от 23.07.2012 N 01/8179-12-32).