Медицинская эвакуация - это сложный комплекс организационных медицинских и технических мероприятий проводимых во всех, звеньях системы лечебно-эвакуационного обеспечения пораженных. Она включает вынос (вывоз) пораженных из очага, района (зоны) ЧС и их транспортировку до этапов медицинской эвакуации с целью своевременного оказания необходимой медицинской помощи и возможно ранней доставки в лечебные учреждения, где может быть оказана исчерпывающая медицинская помощь и организовано полноценное лечение.
Путь эвакуации - маршрут, по которому осуществляется вынос (вывоз) и транспортировка пораженных из очага поражения до этапов медицинской эвакуации.
Плечо медицинской эвакуации - расстояние от пункта отправки пораженного до места назначения и обратно.
Эвакуационное направление - совокупность путей эвакуации, развернутых на них функционально объединенных этапов медицинской эвакуации, работающих санитарных и других транспортных средств.
Медицинская эвакуация начинается с организованного выноса, вывода и вывоза пораженных больных из зоны катастрофы и завершается доставкой их в лечебные учреждения, обеспечивающие окончательное лечение.
Основные мероприятия при оказании первой медицинской и доврачебной помощи.
В перечень мероприятий первой медицинской помощи в очаге ядерного поражения входят:
1. Извлечение пораженных из-под завалов, разрушенных убежищ, укрытий;
2. Временная остановка кровотечения;
3. Тушение горящей или тлеющей одежды;
4. Наложение стерильных повязок на раны и ожоговые поверхности;
5. Иммобилизация табельными и подручными средствами при переломах, обширных повреждениях мягких тканей и ожогах;
6. Введение обезболивающих средств;
7. Восстановление проходимости верхних дыхательных путей и при необходимости искусственная вентиляция легких;
8. Непрямой массаж сердца;
9. Проведение мероприятий по прекращению поступления РВ внутрь организма (с воздухом, водой, пищей);
10. Быстрейшая эвакуация за пределы территории, загрязненной РВ;
11. Применение средств, купирующих первичную реакцию на облучение;
12. Частичная санитарная обработка открытых частей тела, удаление РВ с одежды и обуви и др.
В очаге химического поражения первая медицинская помощь должна быть оказана в кратчайшие сроки (в первые минуты с момента поражения) и включает:
Надевание противогаза;
Введение антидота;
Проведение частичной санитарной обработки открытых частей тела;
Быстрейшую эвакуацию из очага.
В очаге бактериологического заражения первая медицинская помощь включает:
1. Использование подручных и табельных средств защиты;
2. Активное выявление и изоляция больных и подозрительных на инфекционные заболевания;
3. Проведение экстренной неспецифической профилактики;
4. Полную или частичную специальную (санитарную) обработку.
Доврачебная помощь включает:
1. Проверку правильности наложения и при необходимости исправление наложенных повязок, жгутов, иммобилизации;
2. Наложение асептической повязки, жгута, если это не было сделано ранее;
3. Наложение стандартных шин при плохой иммобилизации или ее отсутствии;
4. Устранение асфиксии (туалет полости рта и носоглотки, при необходимости введение воздуховода, ингаляция кислорода, искусственная вентиляция легких);
5. Введение обезболивающих средств;
6. Повторное введение антидотов по показаниям;
7. Проведение дополнительно частичной санитарной обработки (при необходимости);
8. Простейшие мероприятия по борьбе с шоком (обогревание при низких температурах, дача горячего чая, введение обезболивающих, сердечно-сосудистых средств и препаратов, стимулирующих дыхание).
ТХВ нейротоксического действия
Нейротоксичность - это способность химических веществ, действуя на организм, вызывать нарушение структуры и/или функций нервной системы. Нейротоксичность присуща большинству известных соединений.
Физико-химические и токсические свойства ФОС
Зарин - бесцветную жидкость, без запаха с температурой кипения + 158˚С, температурой плавления -560С. Хорошо растворяется в воде, органических растворителях, жирах, липидах. Обладает значительной летучестью и сравнительно небольшой стойкостью (летом на местности сохраняется до 10 ч).
Зоман - бесцветную жидкость, со слабым камфорным запахом, с температурой кипения +200˚С, температурой плавления -800С. Более стоек на местности, чем зарин (летом до суток). Плохо растворяется в воде, хорошо в органических растворителях, гидролизуется очень медленно, дегазируется в щелочной среде.
V-газы - бесцветную жидкость без запаха, с температурой кипения +300˚С, температурой плавления -500С. По сравнению с остальными ФОВ наиболее стоек на местности (несколько недель). В воде растворяется плохо, хорошо в органических растворителях, жирах, липидах. Гидролизуется в воде очень медленно. Дегазируется веществами содержащими активный хлор (ДТС ГК, хлорамин), аммиачным и щелочным растворами.
Пути проникновения ФОС в организм
Отравление может возникнуть при любой аппликации ФОС. Динамика развития и тяжесть интоксикации зависят от дозы (концентрации) и путей поступления ТХВ в организм. В местах их проникновения (через кожу, слизистые оболочки) видимых морфологических изменений не наступает.
Наиболее вероятный путь проникновения ТХВ в организм через кожные покровы (кроме зарина). При поражении перкутанным путем клиническая картина развивается более медленно, чем при ингаляции паров или аэрозоля.
Ингаляционное воздействие ФОС при запоздалом надевании противогаза может привести к смертельному отравлению уже через несколько минут.
ФОС могут проникать в организм через раневые и ожоговые поверхности, вызывая как и при ингаляционном воздействии, быстрое развитие клинической картины поражения.
Действие ФОС при попадании в желудочно-кишечный тракт вместе с зараженной водой и пищей проявляется после небольшого скрытого периода (от нескольких минут до часа и более). Проникая в организм, ФОС всасываются в кровь и распределяются по всем органам и системам.
Механизм действия и патогенез интоксикации
ФОС относятся к антихолинэстеразным ядам. Действие их на организм объясняется способностью угнетать (ингибировать) ацетилхолинэстеразу и нарушать гидролиз ацетилхолина, осуществляющего передачу нервного импульса в холинергических синапсах.
Антихолинэстеразная теория механизма действия ФОС
Биохимическими исследованиями установлено, что ФОС в минимальных концентрациях в организме вызывает резкое угнетение холинэстеразы, вследствие чего гидролиз ацетилхолина замедляется или прекращается. Он накапливается в синапсах, вызывает возбуждение холинорецепторов, перевозбуждение нервной системы, судороги, затем угнетение и паралич нервной системы.
Теория неантихолинэстеразного действия
ФОС вызывают угнетение также других ферментов, например, некоторых эстераз крови и печени, липазы. Угнетение этих ферментов, возможно, имеет значение в патогенезе отравления некоторыми ФОС.
Клиника поражения ФОС, осложнения и последствия поражения
Все ФОС вызывают почти одинаковую клинику поражения и различные клинические формы зависят от дозы и путей проникновения вещества в организм.
В клинике ингаляционных поражений различают три степени тяжести : легкую, среднюю, тяжелую.
Легкая степень поражения развивается при низких концентрациях ФОС и коротких экспозициях. Первым симптомом поражения обычно является чувство стеснения и сдавления в груди. Через 5-7 мин развивается миоз, который в первые 30-60 мин достигает своего максимума, причем зрачок сокращается до размера булавочной головки (1-2 мм в диаметре) и не расширяется в темноте, что приводит к потере сумеречного зрения. Отмечается небольшое слезотечение, гиперемия склер.
Выделяют следующие клинические формы поражения легкой степени тяжести:
1. Миотическая - с преобладанием нарушения зрения.
2. Диспноэтическая при которой кроме миоза характерны одышка, рино-рея, саливация.
3. Невротическая - сопровождается головными болями, беспокойством, бессоницей, возбуждением или подавлением настроения, чувством тревоги, страха.
4. Кардиальная - с явлениями коронароспазма и кардиалгии.
5. Желудочно-кишечная - при которой появляются боли типа кишечных колик, диспептические явления, тошнота, рвота.
Поражение средней степени тяжести протекает при явлениях ярко выраженного бронхоспазма и повышенной возбудимости нервно-мышечной системы.
Усиливающиеся загрудинные боли сопровождаются ощущением удушья, вследствие недостатка воздуха и эмоциональной неустойчивости возникает чувство страха. Дыхание становится частым и поверхностным. Видимые слизистые приобретают цианотичный оттенок. Повышаются сухожильные рефлексы, отмечаются гиперсаливация, тошнота, иногда рвота и боли в животе. Миоз сопровождается головной болью.
Поражение тяжелой степени - выделяют генерализованную или судорожно-паралитическую форму, которая подразделяется на стадии:
1. Начальная стадия. Через несколько минут у пораженного отмечаются миоз, затрудненное дыхание, резко выраженный бронхоспазм, приступы удушья, слюнотечение. Появляется шумное дыхание, эмфизематозность легких, могут быть влажные хрипы. Отмечаются психомоторное возбуждение, головокружение, головная боль, страх, спутанность сознания, атаксия. Появляются фибрилляции отдельных мышц, дрожание конечностей (тремор). Возникают боли в животе сопровождающиеся тошнотой, рвотой, а иногда и поносом. Пульс чаще урежается, артериальное давление повышается. Отмечается выраженная гиперсаливация, слюнотечение
2. Судорожная стадия - пострадавший падает, появляются сильнейшие тонико-клонические судороги всего тела. Приступы судорог могут повторяться очень часто. Во время судорог зрачки сужены, не реагируют на свет, изо рта выделяется пенистая слюна и слизь.
3. В неблагоприятных случаях она переходит в паралитическую или коматозную стадию , при которой судороги ослабевают по частоте и силе, а затем прекращаются, и развивается глубокая кома. Дыхание становится редким, аритмичным. Все мышцы расслабляются, цианоз усиливается, пульс становится редким, нитевидным, артериальное давление резко падает. Наблюдается непроизвольные дефекации и мочеиспускание.
В случае благоприятного течения и после оказания медицинской помощи судороги прекращаются, сознание восстанавливается, состояние пораженного улучшается.
Наиболее опасной является молниеносная форма тяжелого поражения
Некоторые особенности действия ФОС в зависимости от путей поступления в организм
При тяжелых ингаляционных поражениях, несколько растянутых по времени, отчетливо проявляется такая последовательность появления симптомов: ринорея, саливация, миоз и затрудненное дыхание, цианоз, усиленное потоотделение, судороги, коллапс, непроизвольные дефекация и мочеиспускание, глубокое угнетение сознания с резко выраженным цианозом, замедленный и слабый пульс, понижение артериального давления после первоначального значительного повышения.
Слабый пульс может сохраняться вплоть до наступления смерти, а локальный фибрилляции скелетной мускулатуры - иногда и после клинической смерти в течение 20-40 мин и более.
При попадании капельно-жидких ФОС на кожные покровы резорбтивное действие развивается медленнее - первые симптомы при смертельных дозах появляются после скрытого периода продолжительностью от 15 мин до нескольких часов. На месте заражения отмечаются локальные подергивания отдельных мышечных волокон и усиленное потоотделение. Затем появляются симптомы общерезорбтивного действия - бронхоспазм, повышенное слюноотделение, функциональные нарушения ЦНС, общие клонико-тонические судороги. Миоз может отсутствовать.
При попадании ФОС на раневые и ожоговые поверхности общерезорбтивное действие развивается быстро, практически без скрытого периода. В месте проникновения ТХВ наблюдаются фибриллярные подергивания мышечных волокон.
При попадании ФОС в желудочно-кишечный тракт вместе с водой и пищей скрытый период продолжается в среднем от 3 до 30 мин и более. В зависимости от количества токсиканта, поступившего в ЖКТ, поражение протекает различно.
При легких формах поражения появляются рвота и понос, которые постепенно стихают, и через несколько суток пострадавший выздоравливает.
Профилактика поражений, принципы антидотной терапии, патогенетическое и симптоматическое лечение
Для профилактики поражений ФОВ могут быть использованы специальные медикаментозные средства, которые наиболее целесообразно применять перед входом в зону заражения или при непосредственной угрозе химического нападения. Табельным профилактическим антидотом ФОВ является препарат П-10 М (2 таблетки). Его принимают по 1-2 шт. При необходимости дозу повторяют через 5-6 часов. В начальный период интоксикации препарат оказывает лечебный эффект. Профилактика поражений ФОВ во многом зависит от правильного и своевременного использования средств индивидуальной защиты.
Ввиду высокой токсичности современных ФОВ как при вдыхании паров, так и при действии через кожу необходимо особенно тщательно защищать дыхательные пути, открытые части тела и одежды от аэрозоля и капель ФОВ при помощи средств защиты кожи (ОЗК) и органов дыхания (противогазы).
Для обработки открытых участков тела, зараженных ФОВ, используется индивидуальный противохимический пакет (ИПП).
Антидотная терапия поражений ФОС
Известные в настоящее время антидоты ФОС делятся на две группы:
Холинолитики
Реактиваторы холинэстеразы,
К первой группе антидотов относятся:
Атропин - М-холинолитик, блокирует М-холинорецепторы синапсов и хорошо снимает мускариноподобное действие ФОС
Афин является М- и Н-холинолитиком, выпускается в шприц-тюбиках по 1 мл, находится в аптечках индивидуальных (АИ) и применяется внутримышечно по 1-3 мл в зависимости от тяжести поражения.
Будаксим также является М- и Н-холинолитиком
Холинолитики более эффективны при раннем введении, при возникновении первых признаков поражения. Запоздалое их введение, в особенности при наступлении судорожной или паралитической стадии не эффективно.
метамизил - 0,25% раствор в ампулах, скополамин - 0,05% р-р в ампулах, апрофен - 1% р-р, динезин в таблетках по 0,1 мг.
Патогенетическая и симптоматическая терапия
Помимо антидотного лечения важное значение имеет применение средств патогенетического и симптоматического лечения, направленного на поддержание или восстановление основных функций организма (дыхания, сердечной деятельности), устранение судорожного синдрома, детоксикацию организма:
1. Парентеральное питание 2. Обеспечение проходимости дыхательных путей.
3. Оксигенотерапия (оксибаротерапия по 2 атм) по 60 мин.
5. Противосудорожная терапия (седуксен 80-120 мг, феназепам 3% р-р в/м).
6. Сердечно-сосудистые средства (мезатон 1% - 2,0, коргликон 0,06% - 1,0 с 10,0 - 0,9% р-ра NaCl, эуфиллин 5-10 мл 2,4% р-ра).
7. Купирование психомоторного возбуждения.
8. Антибактериальная терапия.
9. Дезинтоксикационная терапия (внутривенное введение гемодеза 200-400 мл; 5% р-ра глюкозы 400 мл, 4% р-ра натрия гидрокарбоната 200-300 мл; витамины С, В2, В6, В12, введение мочегонных средств (лазикс 1% р-р 2 мл внутривенно).
10. Переливание крови.
11. Гормонотерапия (гидрокортизон, преднизолон).
12. Витамины и общеукрепляющие средства.
1.Медико-санитарное обеспечение при ликвидации последствий химических аварий (характеристика химических аварий, основные мероприятия по организации и оказанию медицинской помощи пораженным в очаге).
Химическая авария - непланируемый и неуправляемый выброс (пролив, россыпь, утечка) АОХВ, отрицательно воздействующий на человека и окружающую среду.
Следует различать: аварии локальные (частные и объектовые(глубина распространения зон загрязнения и поражения не выходит за пределы производственного помещения или территории объекта. В этом случае в зону поражения попадает, как правило, только персонал.)), и крупномасштабные (от местных до трансрегиональных(зона поражения может далеко распространиться за пределы промышленной площадки, при этом возможно поражение населения не только близлежащего населенного пункта и персонала, но, при неблагоприятных условиях, и ряда более отдаленных населенных пунктов)).
Очаг химической аварии - территория, в пределах которой произошел выброс (пролив, россыпь, утечка) АОХВ и в результате воздействия поражающих факторов произошли массовая гибель и поражение людей, сельскохозяйственных животных и растений, а также нанесен ущерб окружающей природной среде.
При оценке очагов химических аварий необходимо учитывать физико-химические свойства веществ, определяющие стойкость очага, степень опасности химического загрязнения, возможность вторичного поражения.
химических аварий, подразделяют на 4 вида:
Нестойкий очаг поражения быстродействующими веществами (хлор, аммиак, бензол, гидразин, сероуглерод);
Стойкий очаг поражения быстродействующими веществами (уксусная и муравьиная кислоты)
Нестойкий очаг поражения медленнодействующими веществами (фосген, метанол)
Стойкий очаг поражения медленнодействующими веществами (азотная кислота и оксиды азота, металлы, диоксины)
Эвакуация медицинская – это транспортировка граждан в целях спасения жизни и сохранения здоровья, в том числе лиц, находящихся на лечении в медицинских организациях, в которых отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, женщин в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденных, лиц, пострадавших в результате .
Эвакуация медицинская включает в себя:
- санитарно-авиационную эвакуацию, осуществляемую авиационным транспортом;
- санитарную эвакуацию, осуществляемую наземным, водным и другими видами транспорта.
Эвакуация медицинская осуществляется выездными медицинскими бригадами с проведением мероприятий по оказанию медицинской помощи во время транспортировки, в том числе с применением медицинского оборудования. Федеральные государственные учреждения вправе осуществлять эвакуацию медицинскую на территории Российской Федерации и из-за рубежа в порядке и на условиях, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Перечень указанных федеральных государственных учреждений утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти - в режиме ЧС. Эвакуация медицинская. - это комплекс организационных, медицинских и технических мероприятий, проводимых во всех звеньях лечебно-эвакуационного обеспечения пораженных. Под эвакуацией медицинской понимают вынос (вывоз) пораженных из очага, района (зоны) ЧС, их подготовку и транспортировку до этапов эвакуации медицинской в целях своевременного оказания необходимой медицинской помощи в соответствующих лечебных учреждениях.
В Вооруженных силах России эвакуация медицинская - это система мероприятий, осуществляемых военно-медицинской службой по эвакуации раненых (пораженных) и больных с поля боя или из очага массового поражения и доставке в медицинские организации, обеспечивающие осуществление лечения.
Эвакуация медицинская проводится при невозможности оказания полноценной медицинской помощи в зоне ЧС. Порядок эвакуации медицинской определяется в ходе эвакуационно-транспортной сортировки, т.е. распределения пораженных на однородные группы по их эвакуационному предназначению, очередности эвакуации, виду транспортных средств и способам эвакуации. Эвакуация медицинская - это вынужденная мера, способствующая достижению наилучших результатов при выполнении одной из главных задач - быстрейшего восстановления здоровья пораженных в ЧС, максимального сокращения неблагоприятных исходов.
Источники: Федеральный закон РФ от 21.11.2011 № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; ГОСТ Р 22.3.02–94 Безопасность в чрезвычайных ситуациях. Лечебно-эвакуационное обеспечение населения.
Составной частью лечебно-эвакуационного обеспечения, которая неразрывно связана с процессом оказания медицинской помощи пострадавшим (больным) и их лечением, является медицинская эвакуация.
Под медицинской эвакуацией понимают вынос (вывоз) пораженных из очага поражения, транспортировку до этапов медицинской эвакуации с целью своевременного оказания пораженным больным необходимой медицинской помощи и возможно ранней их доставки в лечебные учреждения, где может быть оказана исчерпывающая медицинская помощь.
Маршрут, по которому осуществляется вынос и транспортировка пораженных (больных), называется путь медицинской эвакуации , а расстояние от пункта отправки пораженного до места назначения принято считать плечом медицинской эвакуации . Совокупность путей эвакуации, расположенных на этапах медицинской эвакуации и работающих санитарных и других транспортных средств, называется эвакуационным направлением.
Для эвакуации пораженных и больных применяются различные транспортные средства.
Медицинская эвакуация начинается с организованного выноса, вывода и вывоза пострадавших и завершается доставкой их в лечебные учреждения, оказывающие полный объем медицинской помощи и обеспечивающие окончательное лечение. Быстрая доставка пораженных на первый и конечные этапы медицинской эвакуации является одним из главных средств достижения своевременности в оказании медицинской помощи пораженным.
В условиях войны санитарный и неприспособленный автотранспорт, как правило, является одним из основных средств эвакуации пораженных в звене очаг поражения - ближайшее лечебное учреждение, где оказывается полный объем медицинской помощи. При необходимости эвакуации пораженных в специализированные центры региона или страны обычно используется авиационный транспорт. В связи с тем, что санитарного и приспособленного эвакуационного транспорта всегда будет недостаточно, и для эвакуации особенно тяжелопораженных приходится использовать неприспособленный транспорт, необходимо строго выполнять требования эвакуационно-транспортной сортировки.
Определенные преимущества перед автомобильным транспортом, наряду с железнодорожным, имеет также речной (морской) транспорт (товарно-пассажирские суда, баржи, скоростные катера, рыболовные и грузовые суда).
Из воздушных средств для эвакуации пораженных (больных) могут быть использованы различные типы самолетов гражданской и военно-транспортной авиации и, в частности, специально оборудованные АН-2, ЯК-40. В салонах самолетов устанавливаются приспособления для носилок, для размещения санитарно-хозяйственного оборудования, медицинского оснащения. Наиболее удобным является реанимационно-операционный самолет АН-26М «Спасатель» с операционной, палатой интенсивной терапии.
В зонах военных действий наиболее сложной для осуществления в организационном и техническом отношении является эвакуация (вынос, вывоз) пораженных через завалы, очаги пожаров. При невозможности выдвижения к местам нахождения пораженных транспортных средств организуется вынос пораженных на носилках, импровизированными средствами (доски и др.) до места возможной погрузки на транспорт (методом эстафеты).
С объектов поражения эвакуация обычно начинается прибывшим автотранспортом лечебно-профилактических учреждений, попутным порожняком и индивидуальным транспортом, привлекаемым государственной инспекцией безопасности дорожного движения, спасательных отрядов, а также транспортом ББ загородной зоны, транспортом объектов экономики и автобаз. Для выноса и погрузки пострадавших привлекаются персонал спасательных подразделений, местное население, военнослужащие.
Места погрузки пострадавших на транспорт выбирают как можно ближе к участкам поражения, вне зоны заражения и пожаров. Для ухода за пораженными в местах их сосредоточения выделяется медицинский персонал из состава ОМП, спасательных отрядов. В этих местах обеспечивается оказание неотложной медицинской помощи, проводится эвакотранспортная сортировка и организуется погрузочная площадка.
Эвакуация осуществляется по принципу «на себя» (машины лечебно-профилактических учреждений, ББ загородной зоны и «от себя» (транспортом пострадавшего объекта, спасательных отрядов).
Медицинская эвакуация является составной частью лечебно-эвакуационных мероприятий и непрерывно связана с оказанием помощи пострадавшим и их лечением. Медицинская эвакуация – вынужденное мероприятие, т.к. невозможно (нет условий) организовать исчерпывающее оказание помощи и лечение в районе массовых санитарных потерь.
Таким образом, под медицинской эвакуацией понимается совокупность мероприятий по доставке пострадавших из района санитарных потерь на ЭМЭ с целью своевременного оказания медицинской помощи и лечения. Планирует и организует медицинскую эвакуацию начальник МСГО (в основном по принципу «на себя»). Из района массовых санитарных потерь до ОПМ или до головной больницы ББ эвакуируют пострадавших в одном направлении. Далее – по назначению в соответствии с видом поражения. Для этой цели используются санитарно-транспортные формирования МСГО, а также транспортные средства, выделяемые начальниками ГО. Для временного размещения пораженных, ожидающих транспорт, на железнодорожных станциях, аэродромах, в портах и др. развертываются эвакоприемники.
В ходе подготовки к эвакуации пострадавшим проводят:
Восполнение кровопотери;
Обезболивание;
Купирование психического возбуждения;
Транспортную и лечебную иммобилизацию и др.
Вместе с тем имеются противопоказания к эвакуации раненых всеми видами транспортных средств:
Шок II - III степени;
Невосполненная тяжелая кровопотеря;
Терминальные состояния;
Ранения и травмы черепа и головного мозга с утратой зрачковых и корнеальных рефлексов, синдром сдавления головного мозга, менингоэнцефалит, продолжающаяся ликворея;
Состояние после трахеостомии (до установления устойчивого внешнего дыхания);
Зияние раны глаза с угрозой потери оболочек, кровотечение или его угроза, признаки эндофтальмита, острое повышение внутриглазного давления при ожогах глазного яблока;
Тяжелые формы дыхательной недостаточности, эмпиема плевры и септическое состояние при ранениях груди;
Разлитой перитонит, внутрибрюшинные абсцессы, острая кишечная недостаточность, угроза или признаки эвентрации внутренних органов;
Гнойно-мочевые затеки, септическое состояние при ранениях органов мочеполовой сферы;
Острые гнойно-септические осложнения при ранениях длинных трубчатых костей, костей таза и крупных суставов;
Анаэробная инфекция и столбняк;
Тромбоз магистральных сосудов, состояние после перевязки наружной и общей сонной артерии (до снятия швов);
Жировая эмболия и тромбоэмболия легочной артерии;
Острая печеночно-почечная недостаточность;
Комбинированные радиационные поражения с облучением в дозе 6 Гр и более.
Для эвакуации раненых авиатранспортом противопоказаниями являются:
Продолжающееся внутреннее и неостановленное наружное кровотечение;
Невосполненная кровопотеря;
Выраженные нарушения деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, требующие интенсивной терапии;
Шок II - III степени;
Недренированный закрытый или неустраненный клапанный пневмоторакс;
Выраженный парез кишечника после лапаротомии;
Септический шок;
Жировая эмболия.
К нетранспортабельным терапевтического профиля на этапе оказания квалифицированной помощи необходимо относить пораженных и больных со следующими клиническими синдромами:
Острая дыхательная недостаточность 2 - 3 степени (выраженный бронхоспазм, токсический отек легких, парез и паралич дыхания, массивный выпотной плеврит, двухсторонняя сливная пневмония, напряженный пневмоторакс);
Острая сердечно-сосудистая недостаточность (циркуляторный коллапс, сердечная астма; кардиогенный отек легких);
Тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости (пароксизмальная тахикардия, пароксизмальная форма мерцательной аритмии, полная атриовентрикулярная блокада, частые политопные, групповые и ранние экстрасистолы);
Судорожный синдром;
Коматозное состояние;
Неукротимая рвота;
Некупированный болевой синдром (стенокардия, инфаркт миокарда, печеночная и почечная колика и др.);
Тяжелый гипертонический криз.
После оказания квалифицированной хирургической помощи установлены следующие сроки нетранспортабельности автомобильным транспортом:
Раненые с огнестрельными переломами конечностей - 2 - 3 суток после операции.
Раненые в грудь после торакотомии, ушивания пневмоторакса или торакоцентеза - 2 - 4 суток;
Раненые в живот после лапаротомии - 10 суток;
Раненые в голову 21 - 28 суток.
Если для эвакуации используется авиатранспорт, то 75 - 90% раненых (пораженных) могут быть эвакуированы в 1 - 2 сутки.
Пострадавших с термическими поражениями следует эвакуировать автомобильным и железнодорожным транспортом до развития осложнений, т.е. не позднее 10 - 15 суток, а авиационным - на 2 - 3 сутки после выведения из шока.
Основы управления силами и средствами МСГО
в очагах поражения (заражения) и на этапах эвакуации
Управление медицинской службой – это целенаправленная деятельность начальников МС ГО по поддержанию постоянной готовности ее подразделений и учреждений, всесторонней подготовке их к медицинскому обеспечению и руководству ими при выполнении поставленных задач.
Основная цель управления – обеспечение высокой готовности сил и средств МС, их всесторонней подготовки и максимальной эффективности использования при решении поставленных задач.
В основу управления положены следующие принципы :
Единоначалие;
Централизация управления с предоставлением подчиненным инициативы в определении способов выполнения поставленных им задач;
Твердость и настойчивость при выполнении принятых решений и планов;
Оперативность и гибкость реагирования на изменение обстановки;
Личная ответственность начальника медицинской службы гражданской обороны за принимаемые решения и действия подчиненных при выполнении поставленных им задач.
Чтобы обоснованно решать вопросы управления медицинской службой, следует знать общие положения теории управления.
В любой управляемой системе, в том числе в МС ГО в целом, а также в отдельных ее звеньях, в медицинских учреждениях имеются орган управления и объекты управления. Под органом управления следует понимать начальников медицинской службы, начальников медицинских учреждений, основные обязанности которых заключаются, во-первых, в определении целей и способов действий объектов управления, во-вторых, в целенаправленном воздействии на них в интересах достижения намеченных целей. Объекты управления – это формирования и учреждения МС ГО, коллективы людей или отдельные лица, которые непосредственно выполняют мероприятия по медицинскому обеспечению.
Для успешной работы управляемой системы необходима постоянная связь между органом и объектом управления.
В процессе управления образуется замкнутый контур управления . Основными его элементами являются:
- орган управления , который проводит сбор необходимой информации (указания старшего начальника медицинской службы, сведения о состоянии подчиненных сил и средств, а также об условиях, в которых будут выполняться поставленные задачи и др.), перерабатывает ее, принимает решения, ставит задачи подчиненным, оказывает им практическую помощь и осуществляет контроль;
- каналы командной связи , обеспечивающие своевременную и точную передачу задач объектам управления;
- объекты управления , выполняющие поставленные задачи;
- каналы обратной связи , по которым идет информация о выполнении отданных распоряжений и состоянии подчиненных объектов.
Система управления эффективна лишь при условии четкой работы всех названных элементов.
Управление медицинской службой гражданской обороны должно быть устойчивым, непрерывным, оперативным и скрытным.
Устойчивость управления определяется способностью начальника медицинской службы выполнять свои функциональные обязанности по управлению подчиненными силами и средствами в резко меняющихся условиях реальной обстановки.
Непрерывность управления заключается в постоянной связи с руководимыми силами и средствами.
Оперативность управления заключается в знании обстановки, быстром и правильном реагировании на ее изменения, в своевременном принятии решений и быстрой постановке задач подчиненным.
Скрытность управления обеспечивается сохранением в тайне всех мероприятий по подготовке и осуществлению медицинского обеспечения.
Существенным условием для достижения устойчивости и непрерывности управления медицинской службой является бесперебойно действующая связь.
Успешное решение задач управления и эффективного использования сил и средств медицинской службы в значительной степени зависит от применяемых начальником медицинской службы части методов работы.
Под методами управления понимают определенный порядок и приемы работы начальника медицинской службы при решении конкретных задач управления.
В процессе управления применяются следующие методы работы – последовательный, параллельный или их сочетание.
Метод последовательной работы применяется при длительных сроках подготовки. При этом методе каждая нижестоящая инстанция начинает работать после принятия решения и завершения планирования в вышестоящей инстанции на основе полученной информации. Начальник медицинской службы включается в работу после ознакомления с решением начальника и указаниями вышестоящего начальника медицинской службы.
Метод параллельной работы применяется при коротких сроках подготовки. При этом методе организация работы по подготовке к медицинскому обеспечению предстоящих действий осуществляется во всех звеньях управления одновременно. Каждая нижестоящая инстанция приступает к постановке задач подчиненным и планированию после того, как вышестоящая инстанция примет решение и поставит задачу подчиненным устно до завершения планирования на своем уровне.
Руководство подготовкой медицинской службы к медицинскому обеспечению включает ряд мероприятий, основными из которых являются: принятие решения на медицинское обеспечение и планирование медицинского обеспечения; подготовка сил и средств медицинской службы; организация взаимодействия; организация управления.
Медицинская эвакуация представляет собой целый комплекс последовательных мероприятий по оказанию помощи всем пострадавшим, а также их дальнейшей транспортировке. Основные этапы:
- Оказание первой помощи на поле боя (по принципу само- и взаимопомощи).
- Применение необходимых мер экстренной медицины для предотвращения гибели больного. Чаще всего на данном пункте могут быть проведены манипуляции обезболивания, временной остановки кровотечения и иммобилизации. Кроме того, на этом этапе рекомендовано поставить капельницу с физраствором, если в дальнейшем она может понадобиться, так как по прошествии часа и более из-за снижения ОЦК вены спазмируются. Далее осуществляется перевозка больного на следующий этап.
- Врачебная помощь. Условно её можно разделить на первую врачебную помощь, квалифицированную и специализированную
Как вы уже поняли, на каждом последующем этапе эвакуации объем оказываемых медицинских услуг (и их качество) возрастают.
Многие считают, что понятие «медицинская эвакуация» применимо только в военное время, однако это не так. Те же принципы актуальны и в мирное время, когда осуществляется перемещение больного от нижнего звена предоставления медицинской помощи (поликлиники) до более высокого. Однако в таком случае данный термин не применяется.
Стоит отметить, что медицинская эвакуация зачастую зависит от подготовки к перевозке больного. Кроме того, существует непосредственная зависимость состояния пострадавшего от качества транспортировки. Например, перевозка лежачих больных может существенно ухудшить их состояние
Рассматривая эвакуацию как систему оказания медицинской помощи, можно выделить как положительные, так и отрицательные стороны.
Положительные:
Преемственность при перемещении больных;
Максимально быстрое оказание первой помощи.
Отрицательные:
Большая продолжительность транспортировки до конечного этапа (оказания квалифицированной и узкой специализированной помощи);
Низкий объем медицинских манипуляций на начальных этапах.
Стоит отметить, что медицинская эвакуация не может существовать без медицинской сортировки. Последняя осуществляется на всех этапах предоставления медицинской помощи и представляет собой выбор крайне тяжелых, тяжелых, средних и легко раненых больных с учетом возможности их транспортировки. Проводимая сортировка позволяет грамотно распределять ограниченные возможности в объемах оказания помощи, выделяя тех, кто в ней нуждается безотлагательно. Те пострадавшие, состояние которых стабильно, ожидают своей очереди на оказание медицинской помощи.
Медицинская эвакуация в период военных действий в настоящее время претерпела значительные изменения. Создание особых передвижных военных госпиталей позволило максимально приблизить врачебную помощь к территории ведения боев. Это дает возможность не только сократить продолжительность перемещения пострадавших к конечному этапу, но и даже отказаться от некоторых этапов. Например, после осуществления первой помощи (по типу само- или взаимопомощи) больного без дополнительных малоэффективных манипуляций перемещают непосредственно на этап оказания квалифицированной помощи. Такие перемены в оказании экстренной медицинской помощи существенно увеличиваю выживаемость раненых, а также уменьшает время их восстановления.
Сегодня для медицинской эвакуации используется даже санавиация, которая применяется в тяжелых случаях как в мирное, так и в военное время.
Таким образом, претерпевшая ряд существенных изменений, медицинская эвакуация в обновленном виде активно применяется и сегодня на территориях, где проводятся боевые действия.
Этапом медицинской эвакуации называется формирование или учреждение службы медицины катастроф, любое другое медицинское учреждение, развернутое на путях эвакуации пораженных (больных) и обеспечивающее их прием, медицинскую сортировку, оказание регламентируемой медицинской помощи, лечение и подготовку (при необходимости) к дальнейшей эвакуации.
В свою очередь, такая организация медицинской помощи увеличивает потребность службы медицины катастроф в силах и средствах. Поэтому при организации лечебно-эвакуационных мероприятий необходимо максимально сократить число этапов медицинской эвакуации, через которые должны «проходить» пораженные и больные. Оптимальный вариант - проведение после первой медицинской помощи в очаге (зоне) ЧС эвакуации пораженных в специализированное лечебное учреждение.
Этапы медицинской эвакуации в системе ВСМК могут развертываться:
медицинскими формированиями и лечебными учреждениями Минздрава России;
медицинской службы Минобороны и МВД России;
врачебно-санитарной службы МПС России;
медицинской службы войск ГО и других министерств и ведомств.
Каждый этап медицинской эвакуации имеет свои особенности в организации работы, зависящие от места данного этапа в общей системе лечебно-эвакуационного обеспечения и условий, в которых он решает поставленные задачи. Однако, несмотря на разнообразие условий, определяющих деятельность этапов медицинской эвакуации, в основе организации их работы лежат общие принципы, согласно которым в составе этапа медицинской эвакуации обычно развертываются функциональные подразделения, обеспечивающие выполнение следующих основных задач:
прием, регистрация и сортировка пораженных, прибывающих на данный этап медицинской эвакуации;
специальная обработка пораженных, дезактивация, дегазация и дезинфекция их одежды и снаряжения;
оказание пораженным медицинской помощи (лечение);
размещение пораженных, подлежащих дальнейшей эвакуации;
изоляция инфекционных больных;
изоляция лиц с выраженными психическими нарушениями.
В зависимости от задач, возлагаемых на этап медицинской эвакуации, и условий его работы перечень функциональных подразделений, предназначенных для выполнения этих задач, может быть различным.
В состав каждого этапа медицинской эвакуации входят:
управление;
приемно-сортировочные подразделения;
подразделение специальной обработки;
подразделения для оказания медицинской помощи;
госпитальные отделения;
эвакуационные подразделения;
изоляторы;
диагностические подразделения (рентгенкабинет, лаборатория);
помещение для медперсонала;
площадка для самолетов (вертолетов) и автотранспорта;
аптека; хозяйственные подразделении.
Принципиальная схема развертывания этапа медицинской эвакуации представлена на рисунке №1.
Этапы медицинской эвакуации должны быть постоянно готовы к работе в любых, даже самых сложных, условиях, к быстрой перемене места развертывания и к одновременному приему большого количества пораженных.
Основы организации лечебно-эвакуационного обеспечения.
На ВСМК возлагается проведение следующих лечебно-эвакуационных мероприятий:
участие (совместно с аварийно-спасательными и другими формированиями РСЧС) в оказании пораженным (больным) первой медицинской помощи и их эвакуации из очага поражения;
организация и оказание доврачебной и первой врачебной помощи;
организация и оказание квалифицированной и специализированной медицинской помощи пораженным (больным), создание благоприятных условий для их последующего лечения и реабилитации;
организация медицинской эвакуации пораженных (больных) между этапами медицинской эвакуации;
организация и проведение (при необходимости) судебно-медицинской экспертизы погибших и судебно-медицинское освидетельствование пораженных (больных).
Организация лечебно-эвакуационного обеспечения в значительной степени зависит от условий, сложившихся в ЧС.
Если имеется возможность работы медицинских формирований в очаге, то после извлечения пораженных из-под завалов, оказания им первой медицинской помощи они доставляются личным составом аварийно-спасательных формирований на пункты сбора, организуемые в непосредственной близости. Здесь проводятся дополнительные мероприятия первой медицинской помощи и, по возможности, оказывается доврачебная помощь, проводится эвакуационно-транспортная сортировка (распределение пораженных по очередности эвакуации, видам транспортных средств и местам в них), погрузка на транспортные средства.
При невозможности работы медицинских формирований в очаге (химическое, радиационное загрязнение и др.) после проведения жизненно необходимых мероприятий первой медицинской помощи на месте пораженные (больные) доставляются личным составом спасательных формирований на пункты сбора, организуемые на границе очага в безопасной зоне. Здесь осуществляется оказание первой медицинской и доврачебной помощи, эвакуационно-транспортная сортировка, погрузка на транспортные средства для направления на этап медицинской эвакуации.
В случае, если на пункте сбора работает врач или он находится в транспортном средстве, на котором эвакуируются пораженные, то им могут выполняться отдельные мероприятия первой врачебной помощи (реанимационные мероприятия, кислородная терапия и т.п.).
Этапами медицинской эвакуации, предназначенными для оказания первой врачебной помощи, могут быть: уцелевшая (полностью или частично) больница в очаге поражения; больница, расположенная в непосредственной близости от очага поражения; госпиталь (отряд) территориального центра медицины катастроф; пункты медицинской помощи, развернутые врачебно-сестринскими бригадами (в том числе скорой медицинской помощи); медицинские пункты медицинской службы Минобороны России, войск ГО и другие.
Квалифицированная и специализированная медицинская помощь и лечение осуществляются на следующих этапах медицинской эвакуации. Такими этапами для пораженных (больных) могут быть: госпитали и больницы (коечный фонд) службы медицины катастроф, многопрофильные, профилированные, специализированные больницы, клиники и центры Минздрава России, медицинские отряды специального назначения, медико-санитарные батальоны и госпитали Минобороны России; медицинские учреждения МГТС, МВД, погранвойск, ФСБ России, медицинской службы Гражданской обороны и другие.
Рис. 2 . Принципиальная схема лечебно-эвакуационного обеспечения при ликвидации медико-санитарных последствий небольших чрезвычайных ситуаций.
В зависимости от медико-тактической обстановки, характера поражения и возможностей специализированного лечебного учреждения поступивший в него пораженный может быть оставлен до окончательного лечения либо эвакуирован в другое лечебное учреждение (следующий этап медицинской эвакуации). Из формирований ВCMK, предназначенных для оказания квалифицированной с элементами специализированной медицинской помощи, все пораженные после оказания медицинской помощи и выведения из нетранспортабельного состояния эвакуируются на следующий этап медицинской помощи по назначению. Изложенная схема организации лечебно-эвакуационных мероприятий не является строго обязательной.
В зависимости от вида и масштаба ЧС, количества пораженных и характера поражений, наличия сил и средств ВСМК, состояния здравоохранения территориального и местного уровня, удаления от зоны (района) ЧС лечебных учреждений госпитального типа, способных выполнить полный объем квалифицированной и мероприя-ия специализированной медицинской помощи, и их возможностей могут быть приняты (для всего района ЧС, его отдельных секторов и направлений) различные варианты оказания медицинской помощи пораженным в ЧС:
Оказание пораженным до их эвакуации в лечебные учреждения госпитального типа только первой медицинской или доврачебной помощи;
Оказание пораженным до их эвакуации в лечебные учреждения госпитального типа, кроме первой медицинской или доврачебной помощи, также и первой врачебной помощи;
Оказание пораженным до их эвакуации в лечебные учреждения госпитального типа, кроме первой медицинской, доврачебной, первой врачебной помощи, также и квалифицированной медицинской помощи в различном объеме.
Из сказанного очевидно, что при ликвидации медико-санитарных последствий небольших по масштабу ЧС вполне возможно использовать существующую в обычных условиях систему оказания пораженным (больным) медицинской помощи (первый из названных вариантов), то есть систему «лечения на месте».
При планировании (организации) лечебно-эвакуационного обеспечения при ликвидации ЧС в зависимости от характера, масштаба, места возникновения, наличия и возможности использования формирований службы медицины катастроф и местных лечебных учреждений, особенностей дорожной (транспортной) сети и других факторов необходимо разрабатывать (применять) различную организацию оказания пораженным (больным) медицинской помощи.
Составной частью лечебно-эвакуационного обеспечения, которая неразрывно связана с организацией оказания медицинской помощи пораженным (больным) и их лечения, является медицинская эвакуация.
Под медицинской эвакуацией понимаютвынос (вывоз) пораженных из очага, района (зоны) ЧС и их транспортировку до этапов медицинской эвакуации с целью своевременного оказания необходимой медицинской помощи и возможно ранней доставки в лечебные учреждения, где может быть оказана исчерпывающая медицинская помощь и осуществлено лечение.
Медицинская эвакуация - это сложный комплекс организационных, медицинских и технических мероприятий, проводимых во всех звеньях системы лечебно-эвакуационного обеспечения пораженных.
Следует отметить, что медицинская эвакуация, кроме указанной цели, обеспечивает своевременное освобождение этапов медицинской эвакуации и возможность их повторного использования.
Эвакуация с медицинской точки зрения не может считаться положительным фактором для пораженных в ЧС и обычно является вынужденным мероприятием, обусловленным складывающейся обстановкой и невозможностью организовать оказание исчерпывающей медицинской помощи и полноценное лечение пораженных в непосредственной близости от зоны (района) ЧС. Поэтому эвакуация - это не самоцель, а лишь средство, способствующее достижению наилучших результатов в выполнении одной из главных задач СМК - быстрейшего восстановления здоровья пораженных в ЧС, максимального сокращения смертельных исходов. Очевидно, что для эвакуации следует использовать наиболее щадящие и скоростные транспортные средства.
Маршрут, по которому осуществляется вынос (вывоз) и транспортировка пораженных из очага поражения до этапов медицинской эвакуации, называется путем медицинской эвакуации, а расстояние от пункта отправки пораженного до места назначения принято считатьплечом медицинской эвакуации .
Совокупность путей эвакуации, расположенных в полосе (части) административной территории субъекта Российской Федерации, развернутых на них функционально объединенных этапов медицинской эвакуации и работающих санитарных и других транспортных средств называется эвакуационным направлением.
При крупномасштабной ЧС в системе лечебно-эвакуационного обеспечения пораженных может создаваться несколько эвакуационных направлений, как это имело место при ликвидации последствий землетрясений в Ашхабаде, Армении и при других стихийных бедствиях и катастрофах.
Медицинская эвакуация начинается с организованного выноса, вывода и вывоза пораженных (больных) из зоны катастрофы и завершается доставкой их в лечебные учреждения, обеспечивающие окончательное лечение.
Как правило, основным средством эвакуации пораженных из зоны катастрофы в ближайшее лечебное учреждение является автомобильный транспорт (санитарный и общего назначения).
Места погрузки пораженных на транспорт выбирают как можно ближе к очагу поражения вне зоны загрязнения (заражения) и пожаров. Для оказания медицинской помощи и ухода за пораженными в местах их сосредоточения до прибытия бригад экстренной медицинской помощи (врачебно-сестринских, фельдшерских бригад) и других формирований выделяется медицинский персонал из состава скорой медицинской помощи, спасательных отрядов, санитарных дружин. В этих местах (пунктах сбора) подготавливается погрузочная площадка, организуется оказание пораженным медицинской помощи, проводится их сортировка.
В ряде случаев для медицинской эвакуации из зоны ЧС используется авиация, в частности - вертолеты.
В связи с тем, что санитарного и приспособленного транспорта для эвакуации пораженных, как правило, бывает недостаточно, приходится использовать пассажирские и грузовые транспортные средства. При этом необходимо заблаговременно предусматривать мероприятия по их приспособлению для этой цели.
Характеристика и эвакуационные возможности автомобилей, которые могут быть использованы для эвакуации пораженных в ЧС, представлены в таблице 1.
