1. ОБЩИЕ ТРЕБОВАНИЯ ОХРАНЫ ТРУДА
1.1. К самостоятельному проведению физиотерапевтических процедур допускаются лица:
– не моложе 18 лет;
– прошедшие предварительный медицинский осмотр;
– прошедшие обучение и имеющие соответствующее удостоверение, подтверждающее специализацию по физиотерапии;
– прошедшие вводный инструктаж по охране труда и первичный инструктаж на рабочем месте.
Персонал, работающий в кабинетах физиотерапии должен иметь I квалификационную группу по электробезопасности.
1.2. К самостоятельной работе средний медицинский персонал допускается после стажировки на рабочем месте в течение 6-12 смен и проверки знаний безопасных методов и приемов работы.
1.3. На персонал физиотерапевтических кабинетов могут действовать следующие вредные и опасные производственные факторы:
– повышенная ионизация воздуха;
– повышенный уровень электромагнитных излучений;
– повышенная напряженность электрического поля;
– повышенная напряженность магнитного поля;
– повышенный уровень инфракрасного излучения;
– повышенное значение напряжения в электрической цепи, замыкание которой может пройти через тело человека.
1.4. Персонал физиотерапевтических кабинетов во время работы обязан применять следующие средства индивидуальной защиты:
– перчатки диэлектрические;
– очки защитные.
1.5. Обо всех замеченных нарушениях требований охраны труда на рабочем месте, а также о неисправностях оборудования, приспособлений, инструмента и средств индивидуальной защиты работник должен немедленно сообщить непосредственному руководителю и не приступать к работе до их устранения.
1.6. О любом несчастном случае на рабочем месте необходимо сообщить своему непосредственному руководителю.

2. ТРЕБОВАНИЯ ОХРАНЫ ТРУДА ПЕРЕД НАЧАЛОМ РАБОТЫ
2.1. Надеть санитарно-гигиеническую одежду так, чтобы не было развевающихся концов. Не разрешается: закалывать одежду булавками, иголками; держать в карманах одежды острые, бьющиеся предметы.
2.2. Проверить наличие и исправность необходимых для работы средств защиты, инструмента и приспособлений.
2.3. Проверить наличие первичных средств пожаротушения.
2.4. Подготовить рабочую зону для безопасной работы. Исключить возможность соприкосновения с системами центрального отопления, водоснабжения и т.д. для персонала и пациентов кабинета (оградить участки возможного контакта).
Металлические корпуса и штативы электро- и светолечебных аппаратов, включая и переносные, а также подогреватели, которые могут оказаться под напряжением вследствие нарушения изоляции, подле¬жат защитному заземлению независимо от места их установки и проведения процедуры.
2.5. Убедиться в исправности аппаратов, ограждений, блокировок, наличии заземляющих устройств. Все контрольно-измерительные приборы аппаратов проверить в соответствии с требованиями инструкции завода-изготовителя.
2.6. Проверить исправность приточно-вытяжной вентиляции. Удалить пыль с аппаратов сухой тряпкой, ртутно-кварцевые лампы протереть влажной тряпкой, смоченной спиртом-ректификатом.
2.7. Проверить визуально состояние изоляции проводов.
2.8. Перед отпуском процедур необходимо объяснить больному правила поведения и меры безопасности при отпуске процедур.
2.9. Обо всех обнаруженных недостатках сообщить своему непосредственному руководителю.

3. ТРЕБОВАНИЯ ОХРАНЫ ТРУДА ВО ВРЕМЯ РАБОТЫ
3.1. Эксплуатация электрооборудования должна осуществляться в соответствии с требованиями инструкции завода-изготовителя.
3.2. При использовании ультрафиолетовых облучателей глаза пациентов и обслуживающего персонала необходимо защищать очками с темной окраской стекол с боковой защитой (кожаная или резиновая оправа).
3.3. В промежутках между лечебными процедурами рефлекторы облучателей с лампами должны быть закрыты имеющимися на них заслонками, а при отсутствии таковых – плотными черными с белой прокладкой матерчатыми «юбками» длиной 40 см, надеваемыми на край рефлектора облучателя. Включенная, но не эксплуатируемая лампа должна быть спущена до уровня кушетки.
3.4. Нагревательные приборы системы центрального отопления, трубы отопительной, газовой, водопроводной и канализационной систем, находящиеся в помещениях, должны быть закрыты деревянными кожухами, окрашены масляной краской по всему протяжению и до высоты, недоступной прикосновению пациентов и персонала во время проведения процедур.
3.5. Лампы инфракрасных лучей и соллюкс необходимо снабжать предохранителями, проволочными сетками с окном 4-5 мм, помещаемыми в выходном отверстии рефлекторов, лампы следует размещать под углом по отношению к пациенту на расстоянии, исключающем возможность падения на тело пациента осколков лопнувших ламп, керамических деталей и т.д.
3.6. При облучении инфракрасными лучами области лица на глаза пациента надевают «очки» из плотного картона или кожи.
3.7. Кипячение электродных прокладок, полостных электродов и инструментов следует проводить в дезинфекционных кипятильниках или баках только с закрытым подогревателем в вытяжном шкафу или под местной вентиляцией.
3.8. В кабинетах физиотерапии запрещается:
– нахождение посторонних лиц;
– использование источников излучения и аппаратуры не по назначению;
– работать на неисправных аппаратах, приборах, устройствах с неисправными ограждениями, сигнализацией, изоляцией и т.д., проводить какие-либо манипуляции внутри аппаратов;
– оставлять без присмотра аппараты, приборы, устройства, включенные в электрическую сеть, электронагревательные приборы, держать вблизи них вату, спирт и другие легковоспламеняющиеся вещества;
– хранить и применять препараты без этикеток, а также в поврежденной упаковке;
– пробовать на вкус и запах используемые препараты;
– работать с отключенными системами водоснабжения, канализации и вентиляции;
– хранить пищевые продукты в рабочих холодильниках;
– касаться каких-либо заземленных металлических предметов во время проведения электролечебной процедуры с контактным включением электродов (диадинамо- и амплипульстерапия и т.д.);
– проводить УВЧ-терапию без тщательной настройки терапевтического контура в резонанс с генератором, пользоваться одной конденсаторной пластиной и суммарным воздушным зазором под обеими конденсаторными пластинами свыше 6 см;
– пребывать в зоне прямого воздействия энергии дециметровых и сантиметровых волн при проведении процедур по дистанционной методике;
– принимать пищу, пользоваться косметикой и курить на рабочих местах.

4. ТРЕБОВАНИЯ ОХРАНЫ ТРУДА В АВАРИЙНЫХ СИТУАЦИЯХ

4.1. При возникновении аварийной обстановки – отключить оборудование и приборы, оповестить об опасности окружающих людей, доложить непосредственному руководителю о случившемся и действовать в соответствии с его указаниями.
4.2. При пожаре или возгорании немедленно сообщить в пожарную охрану по телефону – 01, приступить к тушению пожара имеющимися первичными средствами пожаротушения, сообщить о пожаре непосредственному руководителю.
4.3. Пострадавшим при травмировании, отравлении, внезапном остром заболевании оказать первую помощь, следуя указаниям « » (И 01-2014), при необходимости, вызвать скорую медицинскую помощь по телефону – 03.

5. ТРЕБОВАНИЯ ОХРАНЫ ТРУДА ПО ОКОНЧАНИИ РАБОТЫ
5.1. Привести в порядок рабочее место.
5.2. Аппараты отключить или перевести в режим, оговоренный инструкцией по эксплуатации.
5.3. Провести влажную уборку помещений.
5.4. Обо всех обнаруженных во время работы недостатках сообщить непосредственному руководителю.

Техника безопасности в физиотерапии. Известно, что при несоблюдении определенных правил эксплуатации физиотерапевтической аппаратуры и техники безопасности такие физические факторы, как электрический ток, электромагнитные поля большой мощности, химические соединения, выделяющиеся при проведении бальнеотерапии (сероводород, радон) и другие, могут оказывать повреждающее, опасное для здоровья и жизни больного и медицинского персонала воздействие. В связи с этим вопросам техники безопасности уделяется особое внимание как на этапе проектирования, строительства и оснащения физиотерапевтических отделений и кабинетов, когда должны быть учтены все нормы размещения аппаратуры, вентиляции, заземления, освещения и так далее, так и в процессе работы.
Основным документом, регламентирующим этот круг вопросов, являются «Правила техники безопасности при эксплуатации изделий медицинской техники в учреждениях здравоохранения. Общие требования». Лица, вновь принимаемые на работу в отделения физиотерапии, должны проходить вводный и первичный инструктаж на рабочем месте. В дальнейшем инструктаж проводится ежеквартально с регистрацией в специальном журнале.
Медицинский персонал должен хорошо знать основные опасные ситуации, возникающие при проведении физиопроцедур [поражение электрическим током (электротравма), ожоги, анафилактический шок], и быть подготовленным для оказания неотложной помощи при необходимости. В отделении должна находиться аптечка первой помощи с необходимым набором медикаментов.
Наибольшую опасность в физиотерапии представляет поражение электрическим током, ибо там, где есть ток, всегда существует возможность его поражающего действия. Поражение организма электрическим током может быть в виде электрического удара или электрической травмы. Как и физиологическое, так и поражающее действие тока зависит от многих факторов: величины, рода и частоты тока, продолжительности воздействия, электрического сопротивления тела человека и др. Причиной электротравмы может стать нечаянное прикосновение к токонесущим деталям аппарата, неисправность или нарушение изоляции сетевого шнура, несоблюдение правил защитного заземления, нарушение правил техники электробезопасности и др. Чтобы свести к минимуму возможность поражающего действия электрического тока при производстве и эксплуатации физиотерапевтической аппаратуры, проводятся защитные мероприятия. Их обычно делят на три группы (А.Р. Ливенсон, 1981): защита от прикосновения к частям, находящимся под напряжением; защита от напряжения прикосновения; защита пациента.
Среди защитных мероприятий, наиболее часто использующихся в физиотерапевтической аппаратуре, следует отметить следующие: а) такое конструирование аппаратов, которое исключает случайное соприкосновение с токоопасными частями аппаратов, даже после снятия кожухов, крышек и задвижек; б) обеспечение автоматического разряда конденсаторов, если напряжение на них выше 24 В; в) введение в аппараты блокировок, автоматически отключающих их от сети при попытке снятия кожуха или задвижек; г) нанесение предупредительных надписей о высоком напряжении; д) изготовление кожухов аппаратов с диаметром отверстий не более 12 мм, что исключает случайные контакты с токоопасными частями; е) выполнение корпусов аппаратов из изолирующего материала; ж) использование в аппаратах автоматических процедурных часов, различных элементов сигнализации, контрольных средств и др.
Особенно большое внимание при разработке и промышленном выпуске физиотерапевтических аппаратов придается защите от напряжения прикосновения. Для ее обеспечения используются различные способы. В зависимости от примененного способа защиты все электромедицинские аппараты делятся на четыре класса: 0I — аппараты с защитным заземлением; I- c защитным занулением; II — с защитной изоляцией; III — аппараты, питание которых осуществляется от цепи низкого напряжения (до 24 В).
Сущность защиты по классам 0I и I заключается в максимальном уменьшении напряжения прикосновения, достигаемом за счет применения защитного заземления или зануления. Защитное заземление осуществляется с помощью заземляющего устройства, состоящего из заземлителей (естественных или искусственных) и заземляющих проводников. Сопротивление току у заземляющего устройства весьма низкое (4 Ом), а поэтому в случае возникновения напряжения прикосновения ток будет преимущественно течь по заземляющему устройству, а не через тело человека, имеющего электрическое сопротивление во много раз больше (не менее 1000 Ом). Каждый прибор, требующий заземления, должен подсоединяться к заземляющему устройству отдельным заземляющим проводником. Непрерывность и сопротивление заземляющего устройства должны контролироваться не реже 1 раза в год, а также при каждом переносе аппарата на новое место эксплуатации.
Аппараты класса I включаются в сеть с помощью специального (трехжильного) шнура, имеющего вилку с защитными контактами, через соответствующую сетевую розетку, также имеющую защитные контакты. Последние соединены с нулевым проводом сети (отсюда зануление) или заземляющим устройством.
Металлические заземленные корпуса аппаратов при проведении процедур с контактным расположением электродов следует устанавливать вне досягаемости для больного.
Запрещается использовать в качестве заземлителей батареи отопления, водопроводные и канализационные трубы, которые, в свою очередь, должны быть закрыты деревянными кожухами до высоты, недоступной прикосновению больных и персонала.
Сущность защиты по классу II заключается в повышении надежности изоляции, достигаемой путем изготовления корпусов аппаратов из изолирующего материала или применением в них дополнительной (защитной) изоляции. Выполнение аппаратов по этому классу обеспечивает наибольшую защитную надежность и удобство эксплуатации.
В аппаратах III класса защита обеспечивается за счет питания их от сети низкого напряжения (до 24 В). Такие аппараты питаются либо от специальных источников (батарейки, портативные аккумуляторы) или от обычной сети через так называемый защитный понижающий трансформатор. В физиотерапевтических аппаратах такой тип защиты применяется редко (в аппаратах для домашней или пунктурной физиотерапии).
Все электромедицинские аппараты в зависимости от степени защиты делят на 4 типа.
Изделия типа Н имеют нормальную степень защиты; типа В — повышенную степень защиты; типа BF — повышенную степень защиты и изолированную рабочую часть; типа CF — наивысшую степень защиты и изолированную рабочую часть. Большинство физиотерапевтических аппаратов относится к типам В и BF.
Для предупреждения возможных электротравм медицинская сестра перед началом работы должна проверить исправность всех физиотерапевтических аппаратов, контактных и заземляющих проводов. При обнаружении дефектов ей необходимо сообщить об этом врачу и сделать соответствующую запись в контрольно-техническом журнале. Работа на данном аппарате до устранения неисправности запрещается.
При поражении электрическим током появляются непроизвольные сокращения мышц и сильные боли, резкое побледнение кожных покровов. В силу преобладания тонуса мышц-сгибателей пострадавшему трудно или невозможно самому оторваться от источника тока, поэтому действие последнего продолжается. При большой силе тока может наступить потеря сознания, остановка дыхания и прекращение сердечной деятельности, расширение зрачков, т.е. наблюдаются признаки клинической смерти. В любой ситуации необходимо немедленно прекратить действие тока. Для этого надо разомкнуть электрическую цепь (выключить рубильник, пересечь провода, по которым поступает ток, кусачками с изолированными рукоятками) или оттащить пострадавшего от источника тока. При этом спасающий должен надеть резиновые перчатки или обернуть руки сухой тканью и встать на резиновый коврик. Реанимационные мероприятия начинают немедленно. Сотрудники физиотерапевтического отделения (врачи и медсестры) должны уметь проводить закрытый массаж сердца в сочетании с искусственным дыханием по методу «рот в рот». После восстановления эффективной циркуляции крови пострадавшему вводят по показаниям внутривенно или внутримышечно необходимые препараты из аптечки первой помощи.
При проведении физиопроцедур существует опасность получения ожогов, которые могут быть электрическими, термическими и химическими. Для предупреждения электрических ожогов следует строго выполнять указания врача по расположению электродов, дозированию силы тока и продолжительности воздействия при электропроцедурах, а также тщательно соблюдать методику наложения электродов. Запреща466 ется проведение процедур УВЧ-терапии без тщательной настройки терапевтического контура в резонанс с техническим контуром аппарата и при суммарном зазоре под обеими конденсаторными пластинами свыше 6 см.
При проведении светолечения ртутно-кварцевые облучатели и лампу «Соллюкс» не устанавливают непосредственно над больным во избежание попадания на него раскаленных осколков стекла или деталей лампы при их аварийном разрушении. Выходные отверстия рефлекторов ламп «Соллюкс» следует закрывать предохранительными проволочными сетками. При облучении инфракрасными лучами области лица на глаза больного надевают очки из плотного картона или кожи.
При использовании ртутно-кварцевых облучателей глаза больного и медсестры должны быть защищены специальными очками с темными стеклами. Серьезных защитных мероприятий требует лазерная аппаратура, особенно III и IV класса (по степени опасности генерируемого излучения).
Во избежание термических ожогов при разогревании парафина и озокерита необходимо исключить попадание в них воды. Перед проведением процедур водо- и теплолечения следует строго контролировать температуру лечебной среды, которая не должна превышать критического предела (для воды 38-40 °С, для парафина — 50-60 °С).
Первая помощь при возникновении ожога состоит, прежде всего, в прекращении действия фактора, его вызывающего. Затем при термических ожогах необходимо немедленно смочить обожженную часть тела холодной водой, обработать спиртом, затем покрыть область ожога стерильной повязкой и направить больного к врачу. Анафилактический шок развивается при контакте больного с лекарственными средствами, к которым он имеет повышенную индивидуальную чувствительность (непереносимость). В ряде случаев тяжелая анафилактическая реакция может наступить даже при проведении лекарственного электрофореза или ингаляций. Профилактика анафилактического шока состоит в обязательном выяснении у каждого больного переносимости лекарственных препаратов, особенно антибиотиков. Во всех сомнительных случаях проведение физиопроцедур возможно только после проведения соответствующих аллергологических проб.
Большое внимание должно уделяться вопросам охраны труда в физиотерапевтическом отделении. При поступлении на работу и затем периодически, не реже 1 раза в год, весь персонал должен проходить обязательный медицинский осмотр. Лица моложе 18 лет к работе с аппаратурой для УВЧ- и СВЧтерапии, а также в радоновых лабораториях и радонолечебницах не допускаются. Женщинам в течение всего периода беременности и кормления ребенка также запрещено проводить радонолечение и высокочастотную электротерапию.
Законодательством предусмотрены определенные льготы для медицинских сестер, работающих с генераторами УВЧ, СВЧ и КВЧ, лазерными установками, в помещениях для приема сероводородных ванн и грязей, занятых приготовлением радоновых ванн и выполняющих процедуры подводного душамассажа. Они включают сокращенный рабочий день, дополнительный отпуск, более высокий должностной оклад, бесплатную выдачу молока и др. Персонал физиотерапевтических отделений обеспечивается защитной спецодеждой, для него выделяется отдельное помещение для отдыха и приема пищи.

Основным документом являются «Правила техники безопасности при эксплуатации изделий медицинской техники в учреждениях здравоохранения. Общие требования», утвержденные Министерством здравоохранения СССР 27.08.85 г. Лица, вновь принимаемые на работу в отделения физиотерапии, должны проходить вводный и первичный инструктаж на рабочем месте. В дальнейшем инструктаж проводится ежеквартально с регистрацией в специальном журнале.

Медицинский персонал должен хорошо знать о возможности опасных ситуаций, возникающих при проведении физиопроцедур (электротравма, ожоги, анафилактический шок), и быть подготовленным для оказания неотложной помощи при необходимости. В отделении должна находиться аптечка первой помощи с набором медикаментов.

Таблица 9

Аптечка первой помощи для физиотерапевтического кабинета

(по В.М. Боголюбову, Г.Н. Пономаренко, 1999)

Окончание табл. 9

Наибольшую опасность в физиотерапии представляет поражение электрическим током. Поражение организма электрическим током может быть в виде электрического удара или электрической травмы. Причиной электротравмы может стать нечаянное прикосновение к токонесущим деталям аппарата, неисправность или нарушение изоляции сетевого шнура, несоблюдение правил защитного заземления, нарушение правил техники электробезопасности и другое.

Особенно большое внимание при разработке и промышленном выпуске физиотерапевтических аппаратов придается защите от напряжения прикосновения. В зависимости от примененного способа защиты все электромеди- цинские аппараты делятся на четыре класса: 01 - с защитным заземлением, I - с защитным занулением, II - с защитной изоляцией, III - с питанием от цепи низкого напряжения (до 24 В).

Сущность защиты по классам 01 и I заключается в максимальном уменьшении напряжения прикосновения, достигаемом за счет применения защитного заземления или зануления. Защитное заземление осуществляется с помощью заземляющего устройства, состоящего из заземлителей (естественных и искусственных) и заземляющих проводников.

Сопротивление току у заземляющего устройства весьма низкое (4 Ом), поэтому в случае возникновения напряжения прикосновения ток будет течь преимущественно по заземляющему устройству, а не через тело человека, имеющего электрическое сопротивление во много раз больше (не менее 1000 Ом). Каждый прибор, требующий заземления, должен подсоединяться к заземляющему устройству отдельным заземляющим проводником. Непрерывность и сопротивление заземляющего устройства должны контролироваться не реже 1 раза в год.

Аппараты класса I включаются в сеть с помощью специального (трехжильного) шнура, имеющего вилку с защитными контактами, через соответствующую сетевую розетку, также имеющую защитные контакты. Последние соединены с нулевым проводом сети (отсюда зануление) или заземляющим устройством.

Металлические заземленные корпуса аппаратов при проведении процедур с контактным расположением электродов следует устанавливать вне досягаемости для больного. Запрещается использовать в качестве заземлителей батареи отопления, водопроводные и канализационные трубы, которые в свою очередь должны быть закрыты деревянными кожухами до высоты, не доступной прикосновению больных и персонала.

Сущность защиты по классу II заключается в повышении надежности изоляции, достигаемой путем изготовления корпусов аппаратов из изолирующего материала или применением в них дополнительной (защитной) изоляции. Выполнение аппаратов по этому классу обеспечивает наибольшую защитную надежность и удобство эксплуатации.

В аппаратах III класса защита обеспечивается за счет питания их от сети низкого напряжения (до 24 В). Такие аппараты питаются либо от специальных источников (батарейки, портативные аккумуляторы), либо от обычной сети через так называемый защитный понижающий трансформатор. Такой тип защиты применяется в основном в аппаратах для домашней или пунктурной физиотерапии.

Все электромедицинские аппараты в зависимости от степени защиты делят на 4 типа. Изделия типа Н имеют нормальную степень защиты, типа В - повышенную, типа ВТ - повышенную степень защиты и изолированную рабочую часть, типа СЕ - наивысшую степень защиты и изолированную рабочую часть. Большинство физиотерапевтических аппаратов относится к типам В и ВБ.

Для предупреждения возможных электротравм медицинская сестра перед началом работы должна проверить исправность всех физиотерапевтических аппаратов, контактных и заземляющих проводов. При обнаружении дефектов ей необходимо сообщить об этом врачу и сделать соответствующую запись в контрольно-техническом журнале. Работа на данном аппарате до устранения неисправности запрещается.

При поражении электрическим током появляются непроизвольные сокращения мышц и сильные боли, резкое побледнение кожных покровов. Из-за преобладания тонуса мышц-сгибателей, пострадавшему трудно или невозможно самому оторваться от источника тока, поэтому действие последнего продолжается. При большой силе тока могут наступить потеря сознания, остановка дыхания и прекращение сердечной деятельности, расширение зрачков, то есть появятся признаки клинической смерти. В любой ситуации необходимо немедленно прекратить действие тока, для чего надо разомкнуть электрическую цепь (выключить рубильник, пересечь провода, по которым поступает ток, кусачками с изолированными рукоятками) или оттащить пострадавшего от источника тока. При этом спасающий должен надеть резиновые перчатки или обернуть руки сухой тканью и встать на резиновый коврик.

Реанимационные мероприятия начинают немедленно. Сотрудники физиотерапевтического отделения (врачи и медсестры) должны уметь проводить закрытый массаж сердца в сочетании с искусственным дыханием по методу «рот в рот». После восстановления эффективной циркуляции крови пострадавшему при необходимости вводят внутривенно или внутримышечно необходимые препараты из аптечки первой помощи.

При проведении физиопроцедур существует опасность получения ожогов, которые могут быть электрическими, термическими и химическими. Для предупреждения электрических ожогов следует строго выполнять указания врача по расположению электродов, дозированию силы тока и продолжительности воздействия при электропроцедурах, а также тщательно соблюдать методику наложения электродов. Запрещается проведение процедур УВЧ-терапии без тщательной настройки терапевтического контура в резонанс с техническим контуром аппарата и при суммарном зазоре под обеими конденсаторными пластинами выше б см.

При проведении светолечения ртутно-кварцевые облучатели и лампу «Соллюкс» не устанавливают непосредственно над больным во избежание попадания на него раскаленных осколков стекла или деталей лампы при их аварийном разрушении. Выходные отверстия рефлекторов ламп «Соллюкс» следует закрывать предохранительными проволочными сетками. При облучении инфракрасными лучами области лица на глаза больного надевают очки из плотного картона или кожи. При использовании ртутнокварцевых облучателей глаза больного и медсестры должны быть защищены специальными очками с темными стеклами.

Во избежание термических ожогов при разогревании парафина и озокерита необходимо исключить попадание в них воды.

Перед проведением процедур водо- и теплолечения следует строго контролировать температуру лечебной среды, которая не должна превышать критического предела (для воды - 38-40 °С, для парафина - 70-60 °С).

Анафилактический шок развивается при контакте больного с лекарственными средствами, к которым он имеет повышенную индивидуальную чувствительность (непереносимость). В ряде случаев тяжелая анафилактическая реакция может наступить даже при проведении лекарственного электрофореза или ингаляций. Профилактика анафилактического шока состоит в обязательном выяснении у каждого больного переносимости лекарственных препаратов, особенно антибиотиков. В сомнительных случаях назначение физиопроцедур возможно только после проведения соответствующих аллергологических проб.

Большое внимание должно уделяться вопросам охраны труда в физиотерапевтическом отделении. Лица моложе 18 лет к работе с аппаратурой для УВЧ- и СВЧ-терапии, а также в радоновых лабораториях и радонолечебницах не допускаются. Женщинам в течение всего периода беременности и кормления ребенка также запрещено проводить радонолечение и высокочастотную электротерапию.

Законодательством предусмотрены определенные льготы для медицинских сестер, работающих с генераторами ультразвука, УВЧ, СВЧ и КВЧ, лазерными установками, в помещениях для приема сероводородных ванн и грязей, занятых приготовлением радоновых ванн и выполняющих процедуры подводного душа-массажа. Они включают сокращенный рабочий день, дополнительный отпуск, более высокий должностной оклад, бесплатную выдачу молока и другое. Персонал физиотерапевтических отделений обеспечивается защитной спецодеждой, для него выделяется отдельное помещение для отдыха и приема пищи.

Инструкция по охране труда
для персонала отделений, кабинетов физиотерапии

1. Общие требования безопасности

1.1. К самостоятельному проведению физиотерапевтических процедур допускаются лица не моложе 18 лет, прошедшие вводный инструктаж по охране труда и прошедшие проверку знаний, в том числе по электробезопасности с присвоением 1-й квалификационной группы по электробезопасности.
1.2. Работники кабинетов физиотерапии обязаны соблюдать правила внутреннего трудового распорядка.
1.3. Персонал отделений, кабинетов физиотерапии обязан:
- выполнять инструкции по охране труда;
- владеть приемами оказания первой медицинской помощи при поражении электрическим током, световым и радиоактивным облучением, отравлении или поражении кожи химическими веществами;
- немедленно докладывать непосредственному руководителю о каждом несчастном случае, связанном с производством или работой.
1.4. Персонал отделений, кабинетов физиотерапии должен быть обеспечен:
- санитарно-гигиенической одеждой и обувью, спецодеждой, спецобувью и предохранительными приспособлениями.
- мылом, чистыми полотенцами (электрополотенцами) для мытья рук.
1.5. В отделениях, кабинетах физиотерапии должны соблюдаться правила пожарной безопасности. Загромождение проходов, захламление помещения не допускается.
Прием пищи и курение на рабочих местах запрещается. Для приема пищи необходимо оборудовать специальные помещения.
1.6. Медицинскому персоналу запрещается:
- покидать во время проведения физиотерапевтических процедур кабинет и оставлять больных без присмотра;
- разрешать проведение процедур младшим медицинским персоналом, а также самим пациентом.
1.7. Растворы лекарственных препаратов, применяемых для физиотерапевтических процедур, следует хранить в специально отведенном месте в стеклянных бутылях из темного стекла и не более 10 дней. Препараты, не устойчивые при хранении при комнатной температуре, следует хранить в холодильнике; медицинские препараты, относящиеся к группам (сильнодействующих) списка А, В - хранить в специальных шкафах под замком (на шкафу должна быть соответствующая надпись "А", "В").
1.8. Нагревательные приборы системы центрального отопления, трубы отопительной, газовой, водопроводной и канализационной систем, находящиеся в помещениях, должны быть закрыты деревянными кожухами, окрашены масляной краской по всему протяжению и до высоты, недоступной прикосновению больных и персонала во время проведения процедур.
1.9. Металлические корпуса и штативы электро- и светолечебных аппаратов, включая и переносные, а также подогреватели, которые могут оказаться под напряжением вследствие нарушения изоляции, подлежат защитному заземлению независимо от места их установки и проведения процедуры.
1.10. Полы в отделениях, кабинетах физиотерапии должны быть гладкими, нескользкими, удовлетворять гигиеническим и эксплуатационным требованиям данного помещения.
1.11. Приточно-вытяжная вентиляция в отделениях, кабинетах физиотерапии должна обеспечивать нормальные условия работы в соответствии с действующими строительными нормами и правилами.
1.12. На дверях помещений, где работают с радиоактивными веществами, должны быть вывешены знаки радиационной безопасности.
1.13. Лица, допустившие невыполнение или нарушение инструкций по охране труда, подвергаются дисциплинарному взысканию в соответствии с правилами внутреннего трудового распорядка и при необходимости внеочередной проверке знаний вопросов охраны труда и внеплановому инструктажу.

2. Требования безопасности перед началом работы

2.1. Перед началом работы необходимо:
- надеть санитарно-гигиеническую одежду, обувь, спецодежду и спецобувь;
- проверить в соответствующем журнале устранение техником ранее записанных дефектов;
- убедиться в исправности аппаратов, ограждений, блокировок, заземляющих устройств и в случае обнаружения дефектов немедленно сообщить об этом заведующему отделением, кабинетом физиотерапии, сделав соответствующую запись в специальный журнал для отметки о проведении текущего ремонта аппаратуры и ее профилактического осмотра;
- все контрольно-измерительные приборы аппаратов подвергнуть проверке в соответствии с установленным порядком;
- проверить исправность и эффективность работы приточно-вытяжной вентиляции и включить вентиляцию;
- удалить пыль с аппаратов сухой тряпкой, ртутно-кварцевые лампы протереть влажной тряпкой, смоченной спиртом-ректификатом;
- проверить состояние проводов. Провода, служащие для подключения аппаратов к сети, должны быть изготовлены из гибкого кабеля, а при его отсутствии - из гибких проводов, заключенных в резиновую трубку. Провода, отходящие от аппаратов к больному, должны иметь качественную изоляцию, целостность проводов необходимо проверять перед эксплуатацией.
2.2. В отделениях, кабинетах физиотерапии запрещается:
- проводить лечебные процедуры на неисправных аппаратах до устранения дефектов;
- производить какие-либо манипуляции внутри аппаратов;
- пользоваться проводами с изоляцией, имеющей дефекты;
- пользоваться баллонами, у которых истек срок освидетельствования, без установленного клеймления, с неисправными вентилями, поврежденным корпусом, без надлежащей окраски и надписи;
- пользоваться баллонами без редуктора. Низкая сторона редуктора должна быть отрегулирована на давление, при котором разрешено работать на аппарате для насыщения воды углекислотой;
- окрашивать и чистить баллоны и редукторы.
2.3. Баллоны с углекислотой и кислородом следует защищать от попадания на них прямого солнечного света и размещать на расстоянии не менее 1 м от радиатора отопления и не ближе 5 м от печей и других источников тепла с открытым огнем. При установке защитных экранов, предохраняющих баллоны от местного нагрева, это расстояние может быть уменьшено для печей и других источников тепла с открытым огнем до 1 м, а для радиатора - до 10 см.
2.4. Баллоны с углекислотой и кислородом должны крепиться металлической скобой к стене помещения или специальной стойке.
2.5. Наполненные углекислотой запасные баллоны должны храниться в специально выделенном помещении, а баллоны, наполненные кислородом, - в специально выделенном здании.
2.6. Доставка баллонов с углекислотой и кислородом от места их хранения к месту использования должна производиться на специальных тележках и носилках.
2.7. Все химические вещества для приготовления искусственных сероводородных ванн следует хранить в сухом помещении под замком, вести строгий учет их расхода.
2.8. Приготовление раствора и розлив соляной кислоты для искусственных сероводородных ванн должны производиться в лаборатории в вытяжном шкафу, при строгом соблюдении мер безопасности.
2.9. При приготовлении и розливе концентрированного раствора радона необходимо соблюдать следующие правила:
- до начала работы (за 10 - 15 мин.) включить приточно-вытяжную вентиляцию. Вентиляция должна действовать в течение всего времени работы радоновой лаборатории и выключаться только после ухода персонала из лаборатории;
- барботер с раствором соли радия (генератор радона) и бутыль с концентрированным раствором радона необходимо хранить в вытяжном шкафу и боксах, размещенных в помещении лаборатории;
- при расстановке оборудования максимально использовать защиту с тем, чтобы, находясь на одном рабочем месте, персонал не подвергался облучению от источника излучения, расположенного в другом месте;
- время пребывания персонала в непосредственной близости от источников излучения должно быть минимальным, необходимым для проведения соответствующих работ;
- приступая к работе, проверить герметичность установки (целостность резинок, плотность всех соединений и т.д.);
- при розливе необходимо избегать всего, что может способствовать выделению радона в воздух (проливание раствора радона, быстрое истечение раствора радона в бюретки и т.п.);
- встряхивать бутыли с концентрированным раствором радона следует с помощью шюттель-аппарата;
- при длительном перерыве в работе с барботером необходимо один раз в месяц приоткрывать на несколько секунд боковой нижний кран барботера с раствором радия с целью устранения в нем повышенного давления. При этом должны быть приняты меры, исключающие возможность попадания радона, выделяющегося из барботера, в воздух помещений (работа в вытяжном шкафу и т.д.);
- находиться в помещении лаборатории сверх времени, необходимого для приготовления и розлива радона, запрещается.

3. Требования безопасности во время работы

3.1. В отделениях, кабинетах физиотерапии запрещается:
- находиться лицам, не имеющим отношения к работе;
- использовать источники излучения и аппаратуру не по прямому назначению;
- работать на неисправных аппаратах, приборах, устройствах с неисправными приспособлениями, сигнализацией и т.д.;
- оставлять без присмотра аппараты, приборы, устройства, включенные в электрическую сеть, электронагревательные приборы, держать вблизи них вату, спирт и другие легковоспламеняющиеся вещества;
- проводить при грозе физиотерапевтические процедуры на аппаратах, питающихся от воздушной электрической сети;
- хранить радиофармпрепараты (РФП) с активностью, превышающей предусмотренную санитарным паспортом;
- проводить технологические операции с РФП вне рабочего места;
- хранить радиоактивные отходы на рабочих местах после окончания работы с радионуклидами;
- хранить радиоактивные источники в количествах, превышающих значение, указанное санитарным паспортом;
- хранить и применять препараты без этикеток, а также в поврежденной упаковке;
- пробовать на вкус и запах используемые препараты;
- работать с отключенной системой водоснабжения, канализации и вентиляции;
- работать без установленной спецодежды и предохранительных приспособлений;
- хранить пищевые продукты, домашнюю одежду и другие предметы, не имеющие отношения к работе в кабинетах, кроме специально выделенных мест.
3.2. В электросветолечебных кабинетах медицинскому персоналу и больным запрещается:
- касаться каких-либо заземленных металлических предметов во время проведения электролечебной процедуры с контактным включением электродов (диадинамо- и амплипульстерапия и т.д.);
- проводить УВЧ-терапию без тщательной настройки терапевтического контура в резонанс с генератором, пользоваться одной конденсаторной пластиной и суммарным воздушным зазором под обеими конденсаторными пластинами свыше 6 см;
- пребывать в зоне прямого воздействия энергии дециметровых и сантиметровых волн при проведении процедур по дистанционной методике.
3.3. Аппараты для УВЧ-терапии, ДМВ-терапии, СВЧ-терапии мощностью 100 и более ватт необходимо эксплуатировать в кабинетах, экранируемых тканью с микропроводом.
3.4. Кипячение электродных прокладок, полостных электродов и инструментов следует проводить в дезинфекционных кипятильниках или баках только с закрытым подогревателем в вытяжном шкафу или под местной вентиляцией.
3.5. Заполнять четырехкамерные ванны водой и удалять из них воду можно только при выключенной аппаратуре.
3.6. При проведении электролечебных процедур с контактным наложением электродов (гальванизации, диадинамо- и амплипульстерапии и т.д.) вне электролечебного кабинета (палаты, перевязочной, операционной, на дому и т.п.) необходимо исключить возможность соприкосновения больного с металлическими частями (кровать, перевязочный стол). Для этого металлическая кровать или стол должны быть покрыты шерстяным одеялом, поверх него 3 - 4 слоями прорезиненной ткани и простыней так, чтобы края их свешивались со всех сторон кровати или стола.
Если в палате, перевязочной или операционной имеется токопроводящий пол (каменный, плиточный и т.д.), то во время процедуры на месте нахождения обслуживающего персонала пол должен быть покрыт диэлектрическим ковриком, линолеумом или резиной, проверенной на ее диэлектрические свойства, на площади не менее 1 м2.
3.7. При использовании ультрафиолетовых облучателей глаза больных и обслуживающего персонала необходимо защищать очками (ГОСТ 12.4.003-74 или ГОСТ 12.4.013-75) с темной окраской стекол с боковой защитой (кожаная или резиновая оправа). В промежутках между лечебными процедурами рефлекторы облучателей с лампами должны быть закрыты имеющимися на них заслонками, а при отсутствии таковых - плотными черными с белой прокладкой матерчатыми "юбками" длиной 40 см, надеваемыми на край рефлектора облучателя. Включенная, но не эксплуатируемая лампа должна быть спущена до уровня кушетки.
3.8. Лампы инфракрасных лучей и соллюкс необходимо снабжать предохранителями, проволочными сетками с окном 4 - 5 мм, помещаемыми в выходном отверстии рефлекторов; лампы следует размещать под углом по отношению к больному на расстоянии, исключающем возможность падения на тело больного осколков лопнувших ламп, керамических деталей и т.д. При облучении инфракрасными лучами области лица на глаза больного надевают "очки" из плотного картона или кожи.
3.9. При проведении ультразвуковых процедур медицинская сестра должна соблюдать индивидуальные меры профилактики: применять перчатки из хлопчатобумажных тканей, а при проведении процедур под водой в специальных фаянсовых ванночках - поверх хлопчатобумажных надеть резиновые перчатки.
При работе с лазерными физиотерапевтическими установками запрещается смотреть навстречу первичному или зеркально-отраженному лучу. При визуальной наводке лазерного луча на мишень не следует смотреть вдоль луча, так как при этом увеличивается опасность поражения отраженным светом.
3.10. При работе с лазерными физиотерапевтическими установками глаза медицинского персонала должны быть защищены очками во всех случаях, когда есть вероятность поражения глаз прямым, отраженным или рассеянным лазерным излучением. При работе с гелий-неоновыми лазерами марка стекла в очках должна быть СЭС-22. Количество очков должно соответствовать количеству работников в наибольшую смену с таким же резервом очков. Глаза пациентов должны быть защищены светонепроницаемыми накладками (масками). Работа с лазерными установками должна проводиться в помещениях с ярким общим освещением. Вблизи трассы прохождения лазерного луча не должно быть предметов с зеркальными поверхностями (за исключением необходимых по условиям применения лазеров). Медицинский инструментарий должен иметь матовую поверхность.
Зеркальные поверхности оборудования должны быть покрыты неотражающими материалами. Стены помещения не должны давать зеркального отражения. Необходимо исключить возможность неконтролируемых перемещений лазерного луча, а также возможность случайного попадания прямого или зеркально-отраженного луча на персонал или на пациентов вне операционного поля. С внешней стороны помещений, где установлены лазерные установки, должен быть предупредительный знак лазерной опасности "Осторожно. Лазерное излучение!".
3.11. Во время проведения сероводородных процедур ванны должны быть покрыты влажной простыней на деревянной решетке.
3.12. При проведении радоновых ванн в целях предотвращения выделения радона из воды в воздух помещения необходимо, вливая раствор радона в ванну, следить, чтобы он вытекал спокойно в воду, через сифонную трубку, не допускать пробулькивания воздуха;
- перемешивать воду в ванне следует специальной лопаточкой спокойно и плавно, не допуская взбалтывания воды;
- при вливании раствора радона в ванну персоналу не следует погружать руку в воду;
- запрещать больным при погружении в ванну, приеме процедур и выходе из ванны делать резкие движения;
- при приеме ванны больными и особенно при спуске воды из ванны персоналу следует находиться по возможности вдали от ванны.
Жемчужные ванны, подводный массаж не следует проводить радоновой водой. Радоновые ванны с содержанием радона более 120 нКи/л (4,5 кБк/л) следует проводить с использованием бортового отсоса.
3.13. Парафин и озокерит следует подогревать на водяной бане в вытяжном шкафу или под колпаком с вытяжкой. Сосуд, содержащий парафин или озокерит для подогрева, разрешается открывать только для измерения температуры и при взятии его содержимого для проведения процедур.

4. Требования безопасности в аварийных ситуациях

4.1. При аварии персонал обязан:
- отключить аппарат от электросети;
- при коротком замыкании, обрыве в системах электропитания отключить главный сетевой рубильник в помещении;
- поставить в известность заведующего отделением, кабинетом физиотерапии.
4.2. При поражении человека электрическим током и прочих травмах действовать согласно "Инструкции по оказанию первой помощи пострадавшим от электрического тока и других несчастных случаев".
4.3. В помещениях, где находятся электронагревательные приборы, должен быть вывешен указатель о ближайшем месте расположения средств для ликвидации возгорания.
4.4. При возникновении пожара эвакуировать больных, вызвать пожарную охрану, до ее прибытия принять возможные меры к тушению пожара при помощи первичных средств пожаротушения.
4.5. При прочих аварийных ситуациях (поломка систем водоснабжения, канализации, отопления, вентиляции и др.), препятствующих выполнению технологических операций, прекратить работу и сообщить об этом администрации.
4.6. При радиационной аварии персонал должен немедленно поставить в известность руководителя подразделения.
4.7. При подозрении на облучение персонала выше величин, установленных НРБ-76, руководитель подразделения обязан организовать срочную проверку причин, вызывающих переоблучение, оценить полученную дозу и в зависимости от ее величины решить вопрос о медицинском обследовании пострадавшего и его дальнейшей работе в сфере ионизирующего облучения*.
4.8. При радиоактивном загрязнении персонала необходимо определить участок и уровень загрязнения, снять одежду и отправить ее в камеру выдержки, провести необходимую дезактивацию загрязненных участков тела с последующим дозиметрическим контролем. Допустимое загрязнение поверхности не должно превышать значений, установленных НРБ-76 (до 5 альфа-распадов на 1 см2 поверхности спецодежды для радия - 226).
4.9. При радиоактивном загрязнении производственных помещений и оборудования выше величин, установленных НРБ-76, необходимо организовать уборку силами сотрудников отделения, четко обозначить место аварийного загрязнения, в отдельных случаях организовать выдерживание оборудования до тех пор, пока величина загрязнения не достигнет допустимого уровня.
4.10. В радоновых лабораториях:
- при случайном розливе концентрированного раствора радона прекращают на 2 - 3 часа работу и выходят из лаборатории, оставляя вентиляцию включенной, по истечении указанного срока раствор вытирают с поверхности обычным способом (тряпкой и др.);
- в случае поломки барботера следует по возможности устранить проникновение радона из барботера в помещение лаборатории (любым способом закрыть образовавшееся отверстие барботера), обеспечить непрерывную работу принудительной вытяжной вентиляции.
4.11. При авариях, сопровождающихся выливанием раствора соли радия из барботера, необходимо:
- одеть бахилы, пластиковый фартук, пластиковые нарукавники, резиновые перчатки, пролитый раствор собрать ватой, которую держат пинцетом;
- протереть несколько раз место, на которое попал раствор соли радия, ватой, смоченной 5% раствором соляной кислоты (вату держат пинцетом);
- использованную вату поместить в банку с притертой пробкой;
- проконтролировать качество дезактивации специальным счетчиком (например, РУП-1);
- снять спецодежду;
- поместить перчатки и пинцет в банку, где находится вата с раствором соли радия; остальную спецодежду завернуть в плотную бумагу и оставить для последующего дозиметрического контроля и дезактивации;
- закрыть банку пробкой и установить контейнер под тягой;
- тщательно вымыть руки теплой водой с мылом и провести дозиметрический контроль рук и открытых частей тела.
4.12. Контейнер с отходами после специальной подготовки подлежит захоронению на спецмогильнике.
4.13. При работе с открытыми радиоактивными источниками отправить радиоактивные отходы в камеру выдержки; провести дозиметрический самоконтроль одежды, тела и рук.
4.14. Ответственный за хранение РФП должен отправить все неиспользованные РФП в хранилище и опечатать его.

5. Требования безопасности по окончании работы

Персонал отделения, кабинета обязан:

Привести в порядок рабочее место;
- аппараты привести в исходное положение, отключить или перевести в режим, оговоренный инструкцией по эксплуатации;
- провести влажную уборку помещений;
- проверить выключение электросети и водоснабжения;
- опечатать кабинеты, в которых находятся источники излучения;
- в отделении открытых изотопов отключить спецвентиляцию во всех помещениях, кроме хранилища.

Помещение - наземные этажи.

Покрытие пола - деревянный, линолеум по дереву.

Электроснабжение - силовая (трехфазная) подводка для подключения аппаратов и двухфазная для освещения.

Вентиляция - приточно-вытяжная.

Подключение аппаратов - через пусковые щитки.

Размеры лечебной кабины - 21,6 метра.

Заземление - контурное.

Температура воздуха - от 21 до 25°С.

Допуск к работе в физиокабинете - допускается медицинский персонал, имеющий специальную подготовку по физиотерапии и прошедший инструктаж по технике безопасности.

5.4. Особенности физиотерапии в детском возрасте

Специфика физиотерапии в педиатрии определяется анатомо-физиологическими особенностями детей в различные возрастные периоды. Наибольшее значение имеют особенности центральной и периферической нервной системы, кожных покровов, терморегуляции, в связи с чем при назначении физиолечения необходимо соблюдать ряд правил, особенно в раннем детском возрасте:

Кожа детей раннего возраста отличается богатой васкуляризацией, рыхлым эпидермисом с тонким роговым слоем, гидрофильностью, что делает ее более электропроводной и более ранимой. Особенности кожи в детском возрасте должны учитываться при проведении контактных физиотерапевтических процедур (электролечение гальваническим и низкочастотными импульсными токами, свето­лечение, дарсонвализация и др.).

Функциональная незавершенность структур центральной и периферической нервной системы, продолжающийся до 4–5 лет процесс миелинизации обусловливают более высокую чувствительность ребенка к раздражителям. Неадекватная доза при местном воздействии может вызвать патологическую диффузную реакцию организма, заключающуюся в ухудшении общего самочувствия, нарушении сна, снижении аппетита, появлении возбуждения, плаксивости, капризности. В целях предупреждения передозировки физиотерапевтических воздействий в детском возрасте общее количество физической энергии (интенсивность, площадь воздействия и продолжительность процедур) должно быть в 1,5–3 раза меньше, чем при лечении взрослых. Методики рефлекторно-сегментарного и общего воздействия проводятся с 2–3 лет.

Несовершенство терморегуляции у детей грудного и раннего возраста требует особого внимания при проведении тепловых и водных процедур, гелиотерапии, закаливающих мероприятий.

Выбор метода физиотерапии определяется не только диагнозом, стадией заболевания, индивидуальной переносимостью фактора, но и возрастом ребенка:

- новорожденным физиотерапия назначается ограниченно, можно проводить лекарственный электрофорез гальваническим током, УВЧ-терапию, УВЧ-индуктотермию, фототерапию (инфракрасные, видимые и ультрафиолетовые лучи), локальные аппликации озокерита или парафина, крахмальные и марганцевые ванны;

- в грудном возрасте назначаются те же виды физиотерапии, а также амплипульстерапия (с 2–3 месяцев), ультратонтерапия (с 1 месяца), хлоридные натриевые ванны (с 6 месяцев);

- в преддошкольном (раннем - от 1 года до 3–4 лет) добавляется СМВ и ДМВ-терапия (с 1,5–2 лет), магнитотерапия (с 1 года), лазеротерапия (с 1 года, по жизненным показаниям - с первых дней жизни), электросон (с 3 лет), ультразвуковая терапия (с 2–3 лет), грязелечение (с 3 лет);

- в дошкольном возрасте с 5 лет можно проводить индуктотермию, углекислые, сероводородные и радоновые ванны, разрешается назначение КВЧ-терапии.